Lumbago se defineste ca o contractura puternica si dureroasa a muschilor paravertebrali lombari care imobilizeaza bolnavul, punandu-l in imposibilitatea efectuarii miscarilor de aplecare a trunchiului. Bolnavul nu se poate apleca sa ridice un obiect de jos, nu poate sa-si incheie pantofii si nu-si poate indrepta trunchiul.

Regiunea lombara poate fi dreapta sau alteori incurbata lateral. Tentativa de miscare a trunchiului in diferite sensuri trezeste dureri violente. Bolnavul devine imobil, se deplaseaza cu multa dificultate, nu poate ramane multa vreme in picioare, iar ridicarea sau asezarea in pat sunt deosebit de dureroase.

Imobilitatea se datoreaza atat contracturii muschilor lombari, consecinta iritarii nervilor lombari de catre nucleul deplasat, fie insinuarii acestuia ca o pana in portiunea posterioara a spatiului intervertebral, punand in tensiune ligamentul vertebral posterior. In stadiile urmatoare, spatiile intervertebrale se ingusteaza, diminuand in acelasi timp orificiul de emergenta a radacinilor nervului sciatic, aparand simptomul de lombosciatica.

De retinut ca, hernia de disc reprezinta o patologie mai degraba chirurgicala decat medicala.

Lombosciatica este un sindrom care se manifesta prin dureri simultane in regiunea lombara, iradiind de-a lungul membrului inferior pe fata posterioara a coapsei si gambei, extinzandu-se uneori in directia halucelui (degetul mare) sau degetului 5 (degetul mic). In cazul discopatiei si herniei de disc, lombosciatica este consecinta iritarii mecanice a radacinilor nervului sciatic de catre inelul fibros degradat sau de fragmentele migrate ale nucleului pulpos care ingusteaza zonele de trecere ale filetelor nervoase la nivelul gaurilor de conjugare.

Lombosciatica poate fi generata si in afara leziunilor discale, de catre boli neurologice infectioase, proliferative sau toxice, care afecteaza radacinile (radiculite) sau nervul (nevrite). De aceea in cazul aparitiei starii dureroase lombosciatice este necesar consultul medical, pentru a se stabili diagnosticul, cauza si tratamentul. In formele simple, care traduc fisurarea inelului fibros, unde predomina semnele de lumbago, despovararea coloanei prin repaus la pat si evitarea eforturilor fizice timp de 14 zile asigura vindecarea fara a mai fi necesare alte tratamente.

Din nefericire, in aceasta faza se comit imprudente regretabile din partea bolnavilor care amana consultul medical continuandu-si activitatea si efortul fizic. Continuarea activitatii supune zona lezata la presiuni mari ce pot atinge valori pana la 120-180 kg care deplaseaza nucleul pulpos sau chiar il fragmenteaza ajungand la hernia de disc. Evolutia in aceasta situatie poate fi severa, presupunand tratamente complicate si costisitoare uneori necesitand interventia chirurgicala. Scurtarea evolutiei lombosciaticii discale depinde deci de acest gest simplu, care consta din adoptarea imediata a repausului la pat si consultul medical in primele ore de la aparitia durerii.

Repauzarea coloanei consta in asezarea in pozitia culcat pe o latura a corpului cu genunchii indoiti pentru a evita intinderea nervului sciatic care provoaca durerile. Aceasta pozitie asigura largirea gaurii de conjugare pe unde trec radacinile nervului sciatic, scazand deci compresiunea nervoasa de catre discul lezat.

S-a demonstrat experimental ca numai pozitia culcat pe o parte a corpului relaxeaza coloana de sarcinile mecanice si permite vindecarea discului, asa cum imobilizarea in aparat gipsat permite vindecarea fracturilor. Pozitia in picioare sau pe scaun determina presiuni considerabile de ordinul sutelor de kilograme la nivelul discului lezat, care nemaifiind capabil sa preia sarcinile se degradeaza in continuare. De aceea repausul in fotoliu in primele 14 zile de la debutul discopatiei nu este recomandabila.

IMAGISTICA

1. Radiografie simpla lombara– fata, profil, secvente oblice – evidentiaza semne indirecte: mai frecvent modificari de curbura a coloanei datorita contracturii musculare lombare, disparitia lordozei fiziologice lombare datorita contracturii musculare lombare, reducerea inaltimii spatiului discal si sau pneumatizarea acestuia, cunoscute ca triada Barr, mai rar asocierea cu alte modificari spondilotice lombare ca de ex : alunecarea unei vertebre fata de alta ( spondilo-listezis degenerativ), osteofite maginale, osificari de ligament longitudinal anterior, osteoporoza, tasari vertebrale pe fond osteoporotic
2.  Mielografie cu subst de contrast – evidentiaza protruzia discala ce apare ca defect de umplere la acest nivel, impingerea unei radacini nervoase pana la stop complet la herniile mari mediene.
3. Computer-tomografia si mielo – CT– se pot aprecia mai bine structurile osoase: corpurile vertebrale, elementele posterioare vertebrale, dimensiunile canalului vertebral, se vizualizeaza protruziile mari discale.
4. Rezonanta magnetica lombara – examenul de electie in diagnosticarea herniei de disc si a celorlate faze ale discopatiei lombare.

Evidentiaza marimea elementului compresiv discal si a rasunetului asupra sacului dural si asupra radacinilor nervoase din vecinatate, elemente complexului musculo-ligamentar, structurile osoase ( la nivel inferior fata de CT vertebral ) , modificarile degenerative associate de spondiloza lombara la nivel superior.

Pe baza examenului RM lombar se apreciaza marimea compresiunii discale, impartindu-se in 3 grade:

• Prolaps discal– element compresiv discal minor, ligament longitudinal posterior integru.Beneficiaza de tratament medical si sau fizioterapie.
• Protruzie discala -element compresiv mediu sau sever, ligament longitudinal posterior integru, tratamentul poate fi medical sau chirurgical functie de simtome si modificarile asociate pe examenul RM lombar.
• Extruzie discala – element compresiv discal sever, ligament longitudinal posterior rupt, fragment discal migrat la distanta de spatial discal prin defectul ligamentar aparut.Tratamentul este eminamente chirurgical.

În tratamentul medical al lombosciaticii prin discopatie se urmaresc trei obiective:

1. despovararea mecanica a coloanei lombare;
2. combaterea contracturii musculare;
3. calmarea durerii;

Repausul – asupra combaterii solicitarii mecanice prin repaus la pat, este necesar sa dam cateva indrumari. Exista conceptia eronata ca numai un pat moale cu multe perne poate asigura repausul coloanei vertebrale. Odihna in aceasta pozitie, departe de a feri coloana de solicitari, le accentueaza prin crearea de noi curburi, care provoaca puncte noi de presiune pe disc.

Repausul ideal se face pe un pat dur. Bolnavul va gasi pozitia convenabila, culcat pe o parte cu genunchii indoiti. Aceasta pozitie combate formarea de noi curburi la nivelul coloanei, relaxeaza in acelasi timp musculatura contractata si scade presiunea asupra discului si radacinilor nervului sciatic, prin marirea spatiilor posterioare de unde ies acestea. O atentie deosebita trebuie acordata bolnavilor cu obezitate care trebuie sa respecte regimul hipocaloric fiindca fiecare kilogram in plus apasa uneori cu forte de zeci de kilograme pe discul degradat si implicit pe radacinile nervoase.

In perioada repausului la pat, bolnavul trebuie sa dea dovada de calm si sa accepte durata de repaus, prescrisa de medic in raport cu evolutia.

Repauzarea coloanei consta in asezarea in pozitia culcat pe o latura a corpului cu genunchii indoiti pentru a evita intinderea nervului sciatic care provoaca durerile. Aceasta pozitie asigura largirea gaurii de conjugare pe unde trec radacinile nervului sciatic, scazand deci compresiunea nervoasa de catre discul lezat.

S-a demonstrat experimental ca numai pozitia culcat pe o parte a corpului relaxeaza coloana de sarcinile mecanice si permite vindecarea discului, asa cum imobilizarea in aparat gipsat permite vindecarea fracturilor. Pozitia in picioare sau pe scaun determina presiuni considerabile de ordinul sutelor de kilograme la nivelul discului lezat, care nemaifiind capabil sa preia sarcinile se degradeaza in continuare. De aceea repausul in fotoliu in primele 14 zile de la debutul discopatiei nu este recomandabila.

Contractura musculara lombara (lumbago) care dureaza de la cateva zile pana la 2-3 saptamani, trebuie combatuta energic, intrucat determina ingustarea gaurilor de conjugare si mareste conflictul disco-radicular. In practica curenta se fac blocaje cu xilina sau procaina 1% concomitent cu administrarea tabletelor de clorzoxazona si diazepam, dupa prescriptie medicala.

Evolutia contracturii este conditionata de refacerea discului. In unele cazuri, decontractarea se poate obtine dupa cateva infiltratii cu procaina, iar aceasta nu indreptateste pe bolnav sa inceapa miscarile imediat, intrucat discul vertebral nu se reface inainte de 2-3 saptamani. Este o grava eroare ca bolnavul sa primeasca aceste blocaje in mod ambulatoriu, fara asigurarea imobilizarii la pat, chiar daca forma clinica aparent este benigna.

Decontractarea este o metoda terapeutica adjuvanta a discopatiei si nu tratamentul leziunii insasi. Alte metode simple ca aplicatiile cu comprese calde sau bai de lumina sunt utile in combaterea contracturii, cu conditia ca bolnavul sa le urmeze in conditii de repaus. Aplicarea directa in regiunea lombara a procedurilor calde cum ar fi perna electrica, data la maxim, provoaca congestia venoasa in jurul nervilor si poate mari durerea.

De aceea perna electrica va incalzi salteaua inainte ca bolnavul sa se instaleze in pat. Sa se aplice caldura in mod rational, incalzind patul, evitand supraincalzirea directa a muschilor lombari.

Durerea reprezinta simptomul de disconfort major al bolnavului cu lombosciatica discala. Aceasta se reduce progresiv cu vindecarea discului si scaderea contracturii musculare. A trata numai durerea fara a combate solicitarea mecanica a coloanei si contractura musculara nu asigura vindecarea discului, expunand la distanta pe bolnav la recidive serioase, care pot genera cazurile chirurgicale.

Durerea este un avertisment in marea majoritate a cazurilor anuntand ca discul nu si-a restabilit functiunea. Comportarea fata de durere este diferita de la caz la caz, fiind conditionata in mare masura de structura psihica a bolnavului. Astfel, exista bolnavi care-si calmeaza durerea cu tablete sau supozitoare de algocalmin, aminofenazona, fenilbutazon etc. In cazurile de discopatie cu evolutie simpla, durerea cedeaza progresiv. Daca insa s-a neglijat tratamentul din primele ore ale aparitiei crizei de lumbago, repararea discului se face intr-un interval dublu, fata de evolutia normala iar durerea isi va prelungi durata.

Este util sa amintim doua situatii diametral opuse la bolnavii cu lombosciatica discala. In prima categorie, cu evolutia obisnuita, bolnavul dupa circa 10-14 zile nu mai are contracturi musculare isi poate indoi trunchiul, dar acuza unele senzatii subiective fara manifestari obiective, dureri sub forma de amorteala, senzatie de racire, arsuri etc. Senzatiile acestea dispar pe parcurs, in intervale variabile de cateva saptamani, pana ce nervul se reface odata cu disparitia compresiunii pe care a exercitat-o discul. Aceste simptome alarmeaza bolnavul desi intra in evolutia naturala a bolii. Tratamentul balnear si fizioterapic in aceste cazuri le rezolva in mod curent.

Tulburarile psihice – un procent mic de bolnavi, mai ales cei irascibili si deprimati, isi amplifica suferinta, concentrandu-se numai asupra acestor senzatii. In aceste situatii tratamentele cu tranchilizante ca hidroxizinul sau diazepamul restabilesc echilibrul psihic indepartand totodata aceste senzatii. In categoria opusa se inscriu bolnavii care au suferinta legata de persistenta conflictului dintre radacina si disc, unde durerea se amplifica cu tot tratamentul urmat corect. La aceste semne dureroase, pot apare dificultati in mers insotite brusc de incapacitatea de a misca piciorul sau degetul mare.

Aceste simptome trebuie comunicate de urgenta medicului atragand atentia asupra produceri unei hernii de disc al carui tratament chirurgical se impune de urgenta. De aceea este bine sa se realizeze echilibrul psihic al bolnavului care trebuie sa cunoasca evolutia in timp a bolii, sa nu-si piarda rabdarea si sa nu amplifice simptomele dureroase. In modul acesta relatiile dintre medic si pacient trebuie sa fie de colaborare pentru a se grabi vindecarea. Atat exagerarea cat si indiferenta fata de un simptom sau altul pot avea urmari nefavorabile asupra vindecarii in timpul cel mai scurt al bolnavului. Informarea in timp util asupra bolii asigura pastrarea calmului si utilitatea colaborararii cu medicul in vederea executarii corecte a tratamentului rational.

Care este tratamentul fizio-kineto-terapic al discopatiei lombare?

1.Electroterapia – Un complex de metode ce au la baza folosirea curentului electric in scop terapeutic si profilactic. Se folosesc doua tipuri de curenti electrici: curent continuu (galvanic) si curent discontinuu de joasa, medie si inalta frecventa. Curentii de joasa frecventa sunt curentii diadinamici, TENS, Trabert.

Prin folosirea combinata a curentilor se obtin simultan efecte analgetice, antialgice, decontracturante, vasculotrofice, de stimulare musculara.

2.Ultrasunetele se utilizeaza pentru efectele analgetice, vasodilatatorii, miorelaxante pe care le induc. Cu ajutorul ultrasunetelor sunt introduse in organism anumite substante, in scop terapeutic ( antiinflamator, analgezic, decongestiv).

3.Kinetoterapia (gimnastica medicala)a  este prescrisa de medic in functie de stadiul in care se afla boala : • acut-de inceput (durere intensa, bolnavul nu-si poate calma durerile nici culcat, prezinta contractura lombara, cu sau fara limitarea mobilitatii),

• subacut ( durerile din culcat au disparut, bolnavul se poate misca in pat fara dureri, se poate deplasa prin camera, poate sa stea pe un scaun un timp mai mult sau mai putin limitat, durerea fiind suportabila daca nu-si mobilizeaza coloana ),

• cronic (permite pacientului sa-si mobilizeze coloana, durerile fiind moderate, astfel incat nu-l mai forteaza sa adopte autoblocarea lombara ; in picioare si la mers durerile pot aparea dupa o perioada lunga de timp ; pot persista contracturi paravertebrale), de remisiune completa (intre perioadele de boala evidentiate clinic).

4. Balneoterapie – Dupa disparitia fazei acute, tratamentul lombosciaticii discale poate fi consolidat in unele cazuri, in urma avizului medical, cu balneoterapie. Aceasta rezolva durerile sciatice sau contracturile musculare reziduale. Persoanele obeze fara suferinte cardiace pot beneficia de tratament balnear la Herculane, Pucioasa sau Govora. Pentru bolnavii cu tulburari nevrotice sunt indicate statiunile Felix, Ocna Sibiului si Calacea.

1. Laserterapie 
2. Ozonoterapie

Lombosciatica prin hernie de disc se manifesta prin dureri violente care se agraveaza pe parcurs, insotita de dificultate in mers si o seama de simptome neurologice, descoperite la examenul medical. Persistenta acestor semne impune interventia chirurgicala. De foarte multe ori, bolnavii refuza acest tratament in timp util, fapt ce poate avea consecinte severe, intrucat leziunile nervoase pot evolua catre forma paralizanta.

Lombosciatica prin hernie de disc se manifesta prin dureri violente care se agraveaza pe parcurs, insotita de dificultate in mers si o seama de simptome neurologice, descoperite la examenul medical. Persistenta acestor semne impune interventia chirurgicala. De foarte multe ori, bolnavii refuza acest tratament in timp util, fapt ce poate avea consecinte severe, intrucat leziunile nervoase pot evolua catre forma paralizanta.

Cele 5 urgente neurochirurgicale ce impun o atitudine chirurgicala imediata (in cel mult 24 de ore):

1. Sciatica alterananta;

1. Sciatica bilaterala;
2. Sciatica hiperalgica – peste 3 luni cu invalidarea grava a vietii pacientului;
3. Paralizia progresiva pe sciatic;
4. Sindromul de “coada de cal”.

Sfaturi pentru bolnavii cu lombosciatica vertebrala, cu sau fara hernie de disc manifesta imagistic:

1. Sa nu ridice greutati de jos decat in pozitia cu genunchii indoiti si coloana neflectata (cat mai dreapta);

5. Sa evite pe cat posibil transportul greutatilor in spate, care maresc solicitarea discurilor intervertebrale;
6. Sa practice in fiecare zi gimnastica medicala de 10-15 minute dimineata si la sfarsitul programului;
7. Sa evite ingrasarea, respectand dieta conform sezonului si efortului fizic pe care-l practica;
8. Sa se adreseze medicului la primele semne dureroase localizate in regiunea lombara;
9. Daca a aparut dupa un efort criza acuta de lombosciatica sa solicite si sa consulte imediat medicul. Pana la sosirea medicului sa respecte repausul absolut la pat;
10. Disparitia brusca a durerii insotita de dificultate in mers anunta sciatica paralizanta care trebuie operata in cel mult 24 ore de la debutul simptomelor;
11. Tratamentul balnear poate fi indicat la sfarsitul crizei dureroase de lombosciatica si numai cu aviz medical.

Discopatia vertebrala lombara este o afectiune foarte frecventa la omul modern activ, mare consumatoare de resurse medicale, cu impact considerabil pe perioada activa din viata persoanei.

Pentru reusita tratamentului este necesara colaborarea multidisciplinara intre:

• Medicul de familie care primeste prima vizita a pacientului, diagnosticheaza primul afectiunea organizeaza prima schema de tratament medical, de asemenea poate trimite la medicul specialist/neurochirurg in fazele avansate ale afectiunii sau in cele care nu raspund la tratamentul initial recomandat;
• Medicul neurolog;
• Medicul reumatolog;
• Medicul ortoped – toti acestia au un rol important in tratamentul formelor nechirurgicale, urmarirea de lunga durata a pacientului cu forma nechirurgicala, monitorizarea in ambulator a pacientilor operati in faza postoperatorie;
• Medicul de recuperare- intervine atat in stadiile prechirurgicale cat si postoperator in cazul suferintelor restante radiculare postoperatorii, la bolnavii cu hernia vechi si compresiune importanta radiculara la care actul chirurgical chiar daca indeparteaza elemental compresiv este nevoie de o perioada se saptamini pana la luni de recuperare centripeta a nervilor lezati;
• Medicul neurochirurg- diagnosticheaza pacientii cu stadiu operator, alege procedeul optim operator si realizeaza ingrijirile postoperatorii imediate.