CHIRURGIE SPINALĂ

Fracturile coloanei toraco-lombare

 – Ghid Terapeutic –

Circa 70% dintre fracturile coloanei toraco-lombare se însoțesc de deficite neurologice.

Leziunile minore rezultate în urma traumatismelor care nu au indicație chirurgicală sunt:

1) fracturile de apofize transverse, ce pot interesa la nivel cervical și lombar plexurile brahial și lombosacrat;

2) fracturile de procese articulare;

3) fracturi izolate de apofize spinoase care sunt de obicei rezultatul traumatismelor directe.

Leziunile majore constau în 4 tipuri de fracturi, după cum urmează:

1) Fracturi cu tasare, produse prin compresiune, situate anterior sau lateral și de obicei neînsoțite de leziuni neurologice

2) Fracturi “așa-zise” explozive care se produc prin sarcini axiale și compresiuni ale corpurilor vertebrale. Constau în tasări și fracturi de platouri vertebrale însoțite de diferite grade de rotație ale fragmentelor rezultate. Sindroamele neurologice depind de localizare, 50% dintre pacienți fiind fără semne neurologice posttraumatic, iar 5% fiind paraplegici de la debut.

3) Fractura centurii de siguranță frecventă în accidentele rutiere, care se produce prin mecanisme de flexie și poate interesa unul sau două nivele osoase și toate cele 3 coloane de stabilitate.

4) Fracturi – luxații care afectează toate cele 3 coloane de stabilitate și se datorează unor mecanisme complexe de compresiune și rotație și care se asociază cu alte leziuni traumatice de vecinătate.

Tratamentul chirurgical al fracturilor toraco-lombare se indică în funcție de gradul de instabilitate.

Leziunile coloanei mijlocii se consideră instabile și se operează cu următoarele excepții:

  • fracturi deasupra vertebrei T8 dacă coastele și sternul sunt intacte;
  • fracturi sub L4 dacă coloana posterioară este intactă;
  • tasările anterioare izolate;
  • afectarea coloanei anterioare cu afectare minimă a coloanei mijlocii.

Fracturile stabile se tratează prin repaus la pat și medicație antiinflamatoare, mobilizarea făcându-se în corset. Prezintă risc de cifoze și angulații.

Fracturile cu instabilitate mecanică, considerate de gradul I, fără deficite neurologice prezintă risc de cifoze progresive mai ales în zona lombară. Se pot trata prin imobilizări externe cu excepția a 4 situații când se indică operația:

1) prezența a 3 fracturi la rând;

2) fracturi cu pierderea a peste 50% din înălțimea vertebrei și cu angulaţie;

3) angulații cifotice de peste 40 de grade pe un segment;

4) cifoza progresivă.

Fracturile cu instabilitate de gradul II, mecanică și neurologică, sunt de obicei fracturile explozive care pot deveni periculoase la mobilizare. În funcție de situație se imobilizează la pat și în gips, iar dacă se detectează angulații se operează.

Fracturile cu instabilitate de gradul III, adică instabilitate mecanică și neurologică, sunt fracturile luxații însoțite de deficite neurologice care se tratează chirurgical prin decompresiuni și stabilizări cu sau fără folosirea unor grefoane osoase recoltate din creasta iliaca și impactate în zona respectivă pentru a favoriza consolidarea.

O considerație aparte o constituie fracturile pe os osteoporotic care sunt frecvente la bătrâni. Pentru a scurta perioada de durere și imobilizare în anumite tipuri de fracturi la care nu se pierde mai mult de 10% din înălțimea vertebrei, se poate efectua vertebroplastia percutană sau kifoplastie cu polimeri acrilici.

Pacienții cu traumatisme vertebro-medulare, mai ales cei cu deficite neurologice trebuie să beneficieze de îngrijire cronică sub aspectul kinetoterapiei și reluării maxime a funcțiilor neurologice în segmentele intacte. Pacienții cervicali mai ales, se confruntă cu tulburări respiratorii, tromboze venoase profunde și fenomene de disreflexie autonomă, tulburări trofice, tulburări de evacuare a fecalelor, infecții urinare cronice, toate aceste complicații putând fi prevenite prin tratament și educație adecvată a pacientului și anturajului.

_______________________________________________________

Fracturile coloanei cervicale

– Ghid Terapeutic –
Sursa foto: VERITAS HEALTH, LLC
  • Dislocarea atalanto-occipitală. Este frecventă la copii, poate avea semne neurologice minime sau foarte grave până la disociație cervico-bulbară care duce rapid la deces. Nu se decelează leziuni osoase, ci numai leziuni de ligamente alare, transverse și de membrană tectorială. Se tratează chirurgical prin procedee de fuziune occipito-cervicală, sau conservator prin imobilizare 12 luni.
  • Dislocația atalanto-axială. Poate pare după traumatisme minore, este însoțită de durere și torticolis cu limitarea mobilității. Ex. radiologic este dificil, poate arăta dislocări rotatorii sau anterioare. Se tratează prin reducere sub tracțiune și imobilizare, iar când sunt asociate fracturi se practică fuziunea chirurgicală C1-C2.
  • Fractura de atlas. Este rar izolată, de obicei se asociază și cu alte fracturi cervicale. Se mai numește fractura Jefferson. Constă în fracturarea în 2 sau 4 puncte ale arcurilor vertebrale, este o fractură instabilă și de obicei nu dă semne neurologice. Se tratează prin imobilizare externă.
  • Fracturile combinate C1-C2. În aceste fracturi tratamentul chirurgical este dictat de prezenta leziunilor la nivelul odontoidei și de tipul fracturii de odontoidă. Se poate trata prin imobilizare externă sau prin fuziuni chirurgicale.
  • Fracturile de axis. Cea mai reprezentativă este “fractura spânzuraților” care de obicei nu dă semne neurologice. Constă în rupturi de ligamente, deplasări cu angulație ale vertebrelor C2 – C3 și fracturi de apofize articulare. În funcție de gradul de instabilitate se tratează prin reducere și imobilizare externă sau prin procedee de stabilizare chirurgicală.
  • Fractura de odontoidă. Este de 3 tipuri după nivelul la care este fracturat dintele axisului (la vârf, la bază, împreună cu o porțiune din corpul C2). Se produce prin mecanisme de flexie. 40% din pacienți decedează în momentul accidentului. Fracturile de tip II și III se asociază rar cu semne neurologice. Se operează fracturile cu deplasare la copii și bătrâni, sau cele la care imobilizarea externă nu a fost eficientă.
  • Sindromul SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiologic Abnormality). Sau traumatismul medular fără anomalii radiologice este caracteristic copiilor între 2-16 ani care în pofida unor deficite apărute posttraumatic nu prezintă evidente radiologice de leziuni vertebrale sau ligamentare, dar pot prezenta leziuni medulare și durale. De obicei posttraumatic exista o perioadă de latență variabilă până la instalarea deficitelor, de la câteva ore până la 4 zile. Tratamentul chirurgical este ineficient. Cazurile cu semne neurologice minore se tratează prin imobilizări externe.
  • Fractura de apofiză spinoasă C7 sau Clay-Shoveler. Este o fractură de stres fizic în care mușchiul trapez smulge la o contracție violentă apofiza spinoasă de la C7. Prin natura ei este benignă, dar se poate asocia cu leziuni ale brațelor sau altor vertebre. Pacienții fără semne neurologice se imobilizează în gulere.
  • Fractura “teardrop”sau “în lacrimă”. Este o fractură de corp vertebral cervical la nivelul platoului inferior care se poate deplasa extern sau intern în canalul spinal. Afectează integritatea discului intervertebral, a ligamentelor și/sau a proceselor articulare. Se tratează chirurgical în funcție de gradul de instabilitate prin proceduri anterioare sau posterioare.
  • Fracturile verticale sau oblice de corp vertebral cu sau fără deplasare beneficiază de tratament chirurgical de stabilizare prin procedee combinate anterioare și posterioare. Se însoțesc de deficite neurologice.
  • Luxațiile cervicale unilaterale sau bilaterale. Se asociază cu leziuni ale discurilor cervicale care pot fi compresive. Au indicație de reducere și fixare chirurgicală.
  • Leziunile ligamentare și discale pure apar prin mecanisme de tracțiune și flexie și duc la angulari cifotice, subluxații îngustări de spații discale, lărgiri ale distanțelor interspinale. Se evaluează și se stabilizează chirurgical în funcție de tipul de instabilitate și de apariția deficitelor neurologice.
Tratament

Tratamentul traumatismelor vertebromedulare cervicale se decide ca urgență și amploare în funcție de deficitul neurologic al pacientului. Pacienții cu leziuni complete nu beneficiază din punct de vedere al evoluției ulterioare de intervenția chirurgicală deoarece leziunile medulare sunt ireversibile. Stabilizarea chirurgicală permite însă o mobilizare rapidă și previne diformitățile și angulațiile secundare. Pacienții cu leziuni incomplete neurologic beneficiază de intervenții decompresive și de stabilizare care îi ajuta să recupereze o parte din funcțiile măduvei spinării.

_____________________________________________________________________________________________________

Hernia de disc cervicală

 Particularități anatomice ale herniei de disc cervicale:
    • Rădăcini scurte, fixe în canalul rahidian;
    • Măduva cervicală – deține structuri de importanță vitală, orice compresiune/mielopatie având un răsunet important;
    • Evoluție diferită pe coloana normală sau pe stenoza preexistentă de canal vertebral cervical.

    ANATOMO-PATOLOGIE

  • Stadiile de evoluție anatomo-patologică a discului modificat sunt:
    • Degenerare;
    • Prolaps;
    • Extruzie;
    • Sechestrare.

    Stadiul 1, local –  Este faza in care procesul de degradare incepe la nivelul discului intervertebral, deci exista fenomene localizate doar la nivelul unui disc avem o durere care poate fi de mai mica sau mai mare intensitate, dar care e locala, doar la nivelul discului bolnav (discopatia).

    Stadiul 2 , miotonic –  Este faza in care procesele degenerative cuprind doua sau mai multe discuri intervertebrale, precum si structurile adiacente. Procesul depaseste deci zona coloanei cervicale si cuprinde si musculatura paravertebrala, de aceea se numeste miotonic.

    Stadiul 3, numit radicular –  acest stadiu se concretizeaza prin fenomenul de compresiune a radacinilor nervoase care pleaca de la acest nivel, ceea ce inseamna ca simptomalogia se raspandeste pe toata zona care e enervata de radacina nervoasa respectiva. Daca e vorba de afectarea radacinilor nervoase de la nivelul C1 – C3, se dezvolta Sindromul de insuficienta circulatorie vertebrobaziliara (ICVB).

    Subgrupe: 1. sindrom iritativ radicular;

    2. sindrom compresiv radicular;

    3. sindrom de intrerupere nervoasa radiculara;

    Clinica  herniei de disc cervicale cu pozitie mediana 

    1. sindrom de compresiune medulara – tetraplegie incompleta/completa;
    2. sindrom Brown Sequard;
    3. tulburari sfincteriene.

    PARACLINIC 

  • Radiografie de coloana cervicala fata si profil
  • Examen CT vertebrala +/- mieloCT

  • Examen RM coloana cervicala- examen de electie- pune in evidenta aspectul discului, modificarile musculo-ligamentare asociate

  • EMG

– rol deosebit de important la nivel cervical;

– vitezele de conducere motorii;

– vitezele de conducere senzitive;

– aspectul si amplitudinea undelor;

– demonstreaza suferinta infraclinica;

– element de monitorizare postoperatorie a bolnavilor;

  • Examene biologice – VSH, fibrinógeno, HLG, monograma, calcemie

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

  • Nevralgii cervico-brahiale secundare:
  • Afectiuni intrarahidiene- tumori intradurale, siringomielie;
  • Afectiuni vertebrale- tumori vertebrale, spondilodiscita, traumatisme, artrite inflamatorii, guta;
  • Afectiuni infectioase: zona zoster, HIV, borelioza;
  • Leziuni neurologice cu manifestari pseudo-articulare:
  • Periartrite scapula – humerale;
  • Epicondilite;
  • Compresiuni la nivelul cotului;
  • Sindromul canalulul Guyon – nerv ulnar;
  • Sindrom de tunel carpian – nerv median;
  • Afectiunile nervilor periferici – lipseste sindromul vertebral;
  • Sindrom de defileu toraco-brahial C8;
  • Plexita brahiala postiradiere;
  • Sindrom Claude Bernard Horner;
  • Sindrom Pancoast Tobias- tumori de apex pulmonary;
  • Afectiunile plexului brachial;
  •  Tratament
  • Repaus fizic +/- imobilizare cervicala guler moale sau semirigid 
  • Tratament medical
  1. Antiinflamator nesteroidian;
  2. Antiinflamator steroidian;
  3. Miorelaxant;
  4. Antialgic;
  • Fizio-kineto-terapic
  • Chirurgical – indicatia chirurgicala si tehnica chirurgicala se stabileste de neurochirurg

Indicatii operatorii:

  1. sindrom de compresiune medularaurgenta chirurgicala – tetraplegie incompleta/completa;

– sindrom Brown Sequard;

– tulburari sfincteriene;

  1. aparitia de tulburari neurologice (parestezii=”furnicaturi”, hipoestezie in anumite portiuni numite dermatoame, deficite de forta musculara de diferite grade in dermato-miotomul respectiv
  2. dureri cervicale +/- contractura musculara paravertebrala intratabile la medicatia uzuala , cu durata de peste 1 luna de zile, invalidante.

La  toate cele 3 situatii se va adauga confirmarea unei hernii de disc compresive evidentiate imgistic.

Tipuri de abord

  •  abord cervical anterior;
  •  abord cervical posterior;

Abordul cervical anterior

Este folosit in cele mai multe cazuri,  se patrunde prin disectie intre pachetul vasculo-nervos lateral si cel aero-digestiv medial pana in plan prevertebral. Se repereaza radiologic discul afectat (cel mai frecvent C5-C6 si C6-C7), se practica discectomie cu extirparea herniei de disc cervicale si decompresiune nervoasa. Fata de hernia de disc lombara, ulterior trebuie facuta o rahisinteza, adica trebuie pus ceva in locul discului scos care sa “sudeze” vertebrele intre care era discul afectat.

Se poate folosi:

  • grefon osos din creasta iliaca (procedeul clasic);
  • grefon osos din creasta iliaca asociat cu placuta si suruburi;
  • cusca metalica din titan sau alt material: filetata, tip “pana”, cu suruburi laterale de fixare a corpurilor vertebrale, etc. (diferite forme si materiale);
  • proteza de disc cervicala (de diferite forme si materiale).

Proteza de disc cervicala, chiar daca este cea mai scumpa nu este neaparat si cea mai buna. Ea are indicatii foarte clare: pacient tanar, cu hernie de disc clara, fara discartroza cervicala (osteofitoza=”ciocuri”). Daca exista osteofite intraoperator, acestea trebuiesc rezecate. Si pentru ca orice os taiat (din pacate) creste, proteza va fi blocata ulterior, functionand ca un “cage” obisnuit, fixand vertebrele, napastrand mobilitatea zonala a protezei.

Dezavantajele grefonului iliac osos

  • dupa operatie pacientul trebuie sa stea complet la pat pentru o perioada de timp (aceasta este variabila chiar pana la 3 saptamani). In cazul in care se foloseste un “cage”, pacientul se poate ridica din pat a doua zi postoperator, iar a treia zi poate pleca acasa;
  • in timp, din nefericire, grefonul osos se reduce in dimensiuni din cauza fortei gravitationale (se taseaza), de multe ori inegal producand angulatii vertebrale de diferite grade si ulterior osificandu-se poate fixa coloana vicios. Acest lucru s-ar remedia daca s-ar pune si o placuta cu suruburi, dar timpul chirurgical creste, pretul placutei cu suruburi e echivalent cu un “cage”;
  • recoltarea unui grefon osos presupune inca o mica operatie de recoltare a grefonului de la nivelul crestei iliace anterioare care de multe ori, postoperator poate da dureri mai mari (locale) decat operatia efectiva pentru scoaterea herniei de disc cervicale.

Avantajul custii (“cage”) il reprezinta stabilitatea fixarii postoperatorii si mobilizarea rapida a pacientului precum si reluarea mai rapida a activitatii acestuia.

_____________________________________________________________________________________________________

Hernie de disc lombară
Discopatie lombară

Durerea de spate reprezinta cea mai frecventa cauza de oprire a activitatii la adultii tineri.

Anatomia coloanei vertebrale

Coloana vertebrala ocupa o pozitie de centru  in cadrul aparatului de sustinere sau locomotor, al omului.

Functiile indeplinite de catre coloana vertebrala la om:

  • Exercita sustinerea trunchiului;
  • Exercita protectia maduvei spinarii;
  • Exercita functia de mobilitate a corpului (posibilitatea de miscare si deplasare in spatiul inconjurator);
  • Exercita functia morfogenetica – impact asupra formei si asezarii viscerelor toraco-abdominale.

Coloana vertebrala este constituita din 33-34 piese osoase , denumite vertebre.

Prezinta 4 componente:
– o componenta foarte dura osoasa , corpii vertebrali;

-o componenta  conjuctiva – formata din: discurile intervertebrale, capsule articulare, ligamente;
– o componenta musculara formata din muschii coloanei vertebrale;
– o componenta neuro-vasculara formata din maduva, radacinile nervoase, vase de sange.

Corpii vertebrali sunt legati intre ei prin discurile intervertebrale care reprezinta un tip de articulatii nesinoviale , prin  apofizele articulare tip de  articulatii sinoviale,  ligamente , toate cele 3 reprezinta segmentul  de mobilitate.
Componenta acestuia la care ne referim este  discul intervertebral.

Din ce este format discul vertebral?

 

Discul este format din 3 componente: 1 -o portiune periferica,  tesut conjuncitv fibros, numita inelul fibros , 2-  o portiune centrala cu aspect gelatinos, care denumita  nucleu pulpos, 3-  placile cartilaginoase de pe suprafetele osoase adiacente.

Inelul fibros – este mai rezistent si mai durabil in partea anterioara decat in posterior datorita diferentei in numarul lamelor de tesut fibros din structura fiecarei regiuni.

Nucleul pulpos – are in structura sa substanta  gelatinoasa. Este  situat central, bine fixat de inelul fibros, care este la  periferie. Este  bogat in apa si are caracter hidrofil.

El exercita  o forta de compresiune asupra formatiunilor din vecinatatea inelului fibros si corpilor vertebrali.

Corpii vertebrali alaturi de discurile intervertebrale realizeaza un sistem precomprimat.
Datorita acestei caracteristici a  nucleului pulpos, discurile cresc  elasticitatea coloanei si preiau  socurile mecanice. Atunci cand hidrofilia scade apare  degenerescenta discala, iar  presiunea din interiorul nucleului pulpos scade important . Contractura muschilor paravertebrali scade  solicitarea discurilor intervertebrale

Miscarea intretine  hranirea  discului intervertebral.
Solicitarile maximale  ale coloanei vertebrale datorita  ridicarii greutatilor in pozitii defectuase,  solicita inelul fibros putand apare  fisuri la acest nivel. Bolnavul resimte o durere importanta, imobilizare, in acest timp  nucleul pulpos, aflat in stare de tensiune, poate migra prin  fisurile inelului fibros, ducand la iritarea radacinilor nervoase , avem deci intaiul semn al  deteriorarii discului.

In continuare  nucleul pulpos se poate rupe, iar fragmentele nucleului pulpos ajunge  fie catre cavitatea medulara fie  in interiorul corpilor vertebrali. In acest stadiu vorbim despre  hernia de disc.

Semne si simptome
  • stadiul I – stadiu de iritatie radiculara – caracteristic durere de tip nevralgic.
  • stadiul II – stadiu de compresie – apar durere si parestezii, posibil disparitia reflexelor osteotendinoase.
  • stadiul III –stadiu de intreruperea radiculara  – apar durere, parestezii si pareza pana la paralizie.

Lombosciatica – un sindrom manifest  prin dureri in:  regiunea lombara, iradiind de-a lungul membrului inferior pe fata posterioara a coapsei si gambei, ocazional  in directia halucelui (degetul mare) sau degetului 5 (degetul mic).

Imagistica
  1. Radiografie simpla lombara – fata, profil, secvente oblice- evidentiaza semne indirecte: mai frecvent modificari de curbura a coloanei datorita contracturii musculare lombare, disparitia lordozei fiziologice lombare datorita contracturii musculare lombare, reducerea inaltimii spatiului discal si sau pneumatizarea acestuia, cunoscute ca triada Barr, mai rar asocierea cu alte modificari spondilotice lombare ca de ex : alunecarea unei vertebre fata de alta ( spondilo-listezis degenerativ), osteofite maginale, osificari de ligament longitudinal anterior, osteoporoza, tasari vertebrale pe fond osteoporotic
  2.  Mielografie cu subst de contrast – evidentiaza protruzia discala ce apare ca defect de umplere la acest nivel, impingerea unei radacini nervoase pana la stop complet la herniile mari mediene.
  1. Computer-tomografia si mielo-CT – se pot aprecia mai bine structurile osoase: corpurile vertebrale, elementele posterioare vertebrale, dimensiunile canalului vertebral, se vizualizeaza protruziile mari discale.

Rezonanta magnetica lombara – examenul de electie in diagnosticarea herniei de disc si a celorlate faze ale discopatiei lombare.

Evidentiaza marimea elementului compresiv discal si a rasunetului asupra sacului dural si asupra radacinilor nervoase din vecinatate, elemente complexului musculo-ligamentar, structurile osoase (la nivel inferior fata de CT vertebral ) , modificarile degenerative associate de spondiloza lombara la nivel superior.

Pe baza ex RM lombar se apreciaza marimea compresiunii discale, impartindu-se in 3 grade:

  • Prolaps discal – element compresiv discal minor, ligament longitudinal posterior integru.Beneficiaza de tratament medical si sau fizioterapie.
  • Protruzie discala -element compresiv mediu sau sever, ligament longitudinal posterior integru, tratamentul poate fi medical sau chirurgical functie de simtome si modificarile associate pe ex RM lombar.
  • Extruzie discala – element compresiv discal sever, ligament longitudinal posterior rupt, fragment discal migrat la distanta de spatial discal prin defectul ligamentar aparut.Tratamentul este eminamente chirurgical.

Tratament

Tratamentul medical al lombosciaticii prin discopatie:
A. calmarea durerii.

B. combaterea contracturii musculare;

C. neurotrofice;

D. tulburarile psihice;

Laserterapie – in  ambulatoriu;

Ozonoterapie – in ambulatoriu;

Tratamentul minim invaziv al herniei lombare – nucleoplastie.

Rolul metodei – micsorarea tensiunii din discul intervertebral cu relaxarea presiunii asupra elementelor  nervoase din canalul vertebral , simptomele se amelioreaza ,  dispare durerea se previne aparitia a unor semne neurologice mai grave: tulburari de sensibilitate, pareze, etc.

Toate aceste deziderate se obtin  fara incizie, sub ecran radiologic . Se  patrunde cu un ac la nivelul discului afectat , cand se ajunge cu varful acului in mijlocul discului, se introduce un burghiu electric denumit  DeKompresor, si  are rolul de a scoate cateva grame de nucleu pulpos degenerat , ulterior se injecteaza ozon sau antibiotic la acest nivel.

Durata procedurii aprox 30 de minute.

Rata de reusita aprox 80%,  nereusita nu reprezinta  agravarea suferintei, ci necesitatea, candva, a efectuarii unei discectomii clasice.

Limitele metodei: varsta peste 45 de ani, obezitate, fragmente libere migrate, deficit motor instalat.

Care este tratamentul operator al lombosciaticii prin hernie de disc?

 Cele 5 urgente neurochirurgicale ce impun o atitudine chirurgicala imediata ( in cel mult 24 de ore):

  1. Sciatica alterananta;
  2. Sciatica bilaterala;
  3. Sciatica hiperalgica – peste 3 luni cu invalidarea grava a vietii pacientului;
  4. Paralizia progresiva pe sciatic.Sindromul de “coada de cal”
Imagine  sala de operatie neurochirurgie:

Procedeu chirurgical – timpi operatori: asistat de microscop operator:

Incizia tegumentului (datorita tehnicilor microchirurgicale de obicei nu depaseste 2-3 cm), a tesutului subcutanat, a facsiei si a musculaturii paravertebrale lombare unilateral.

  • scheletizarea musculaturii paravertebrale lombare unilateral cu evidentierea lamei vertebrale.
  • fenestratie unilaterala;
  • microdiscectomie;
  • foraminotomie posterioara;

Sutura in planuri anatomice  

Evolutie postoperatorie

  1. Mobilizare precoce , la marginea patului dupa  primele 4 ore, decubit dorsal si mers dupa 24 de ore;
  2. Toaleta plaga operatorie la 24 de ore;
  3. Scos fire ( daca este cazul la 7 zile);
  4. Externare , in cazul spitalului Sfantul constantin, la 3 zile postoperator;
  5. Controale postoperatorii la 7 zile, la 1 luna, la 3 luni, la 6 luni, la 1 an;
  6. Aprecierea reusitei operatorii corecta pe termen mediu la 6 luni, la 1 an.

_____________________________________________________________________________________________________

 DISCOPATIA VERTEBRALĂ CERVICALĂ

Definitie

  • Discopatia este un termen cu un caracter general folosit pentru a defini afectiunile discurilor intervertebrale, indiferent de etiologia acestor afectiuni. In mod corect, acest termen trebuie folosit doar cu sensul de discopatie degenerativa ceea ce presupune o deteriorare structurala a discului;
  • Discopatia este foarte variabila, privind manifestarile si severitatea. Nu toate persoanele afectate, prezinta simptome ale degenerarii discului. Discopatia poate afecta orice segment al coloanei vertebrale si chiar mai multe segmente deodata. Atunci cand afecteaza segmentul cervical al coloanei vertebrale se numeste boala discala cervicala. Este mai des intalnita decat localizarile toracala sau sacrata, insa este mult mai rara decat localizarea lombara;
  • Discopatia cervicala, reprezinta o deteriorare a discului intervertebral de la nivelul coloanei    vertebrale cervicale.  Discopatia cervicala reprezinta o cauza frecventa a aparitiei durerii cervicale, de umar si uneori a intregului membru superior. De regula, durerea are localizare la nivel vertebrelor cervicale.

Incidenta- 3-5% din totalul patologiei discopatice

Etiologie

  • Procese degenerative;
  • Microtraumatisme repetate;
  • Fracturi luxatii cervicale- hernie de disc cervicala posttraumatica;

Particularitati anatomice

  • Radacini scurte, fixe in canalul rahidian;
  • Maduva cervicala- detine structuri de importanta vitala, orice compresiune/mielopatie avand un rasunet important;
  • Evolutie diferita pe coloana normala sau pe stenoza preexistenta  de canal vertebral cervical.
ANATOMO-PATOLOGIE 

Stadiile de evolutie anatomo-patologica a discului modificat sant:

  • Degenerare;
  • Prolaps;
  • Extruzie;
  • Sechestrare.

SIMTOMATOLOGIE:

Fazele evolutive

 1. Discopatie  cervicala in stadiul 1, local

Este faza in care procesul de degradare incepe la nivelul discului intervertebral, deci exista fenomene localizate doar la nivelul unui disc. Se poate spune ca in acest stadiu avem doar o discopatie, asa cum a fost ea descrisa in articolul Discopatii.

Ca simptomatologie, in acest stadiu al spondilozei avem o durere care poate fi de mai mica sau mai mare intensitate, dar care e locala, doar la nivelul discului bolnav (discopatia). Si ar fi foarte bine daca cei care simt o asemenea durere s-ar prezenta imediat la medic pentru o scanare termografica, pentru un diagnostic corect si un tratament corespunzator. In aceasta etapa, recuperarea este mai rapida si mai ieftina. Daca nu se intampla acest lucru, boala avanseaza si se ajunge in urmatorul stadiu

 2. Discopatie cervicala in stadiul 2 , miotonic

 

 

 

 

 

 

 

 

Este faza in care procesele degenerative cuprind doua sau mai multe discuri intervertebrale, precum si structurile adiacente. Procesul depaseste deci zona coloanei cervicale si cuprinde si musculatura paravertebrala, de aceea se numeste miotonic.

In acest stadiu al spondilozei durerea este de mai mare intensitate si cuprinde o zona mai extinsa, de obicei coborand pana la nivelul vertebrei C 7. Si daca cel in cauza a irosit primul avertisment si a pierdut primul tren spre termograf si spre un tratament salvator la noi in centrul medical, ar fi indicat sa asculte macar al doilea avertisment si sa inceapa  tratamentul pentru rezolvarea problemei lui de sanatate.

Altfel, boala isi continua drumul ei, afectand structura si rezistenta coloanei vertebrale cervicale si se ajunge in stadiul 3.

 Discopatie cervicala in stadiul 3, numit radicular

In acest stadiu, spondiloza cervicala se concretizeaza prin fenomenul de compresiune a radacinilor nervoase care pleaca de la acest nivel, ceea ce inseamna ca simptomalogia se raspandeste pe toata zona care e enervata de radacina nervoasa respectiva. Daca e vorba de afectarea radacinilor nervoase de la nivelul C1 – C3, se dezvolta Sindromul de insuficienta circulatorie vertebrobazilara (ICVB).

Subgrupe: Faza III/1 – sindrom iritativ radicular;

Faza III/2 – sindrom compresiv radicular;

Faza III/3 – sindrom de intrerupere nervoasa radiculara;

Discopatie cervicala in stadiul 4 – este reprezentată de discartroză cervicală, termen prin care se traduce uzura avansată a coloanei cervicale, cu apariţia de osteofite sau ciocuri, cum mai sunt ele cunoscute, stenoze de canal cervical, pensări de spaţii discale cauzate de degenerări discale sau discartroză, modificări de statică vertebrală.

CLINICA  herniei de disc cervicale cu pozitie mediana:

  1. sindrom de  compresiune medulara (tetraplegie incompleta/completa);
  2. sindrom Brown Sequard;
  3. tulburari sfincteriene;

PARACLINIC 

  • Radiografie de coloana cervicala fata si profil:

  • Examen CT vertebrala +/- mieloCT:

  • Examen RM coloana cervicala- examen de electie- pune in evidenta aspectul discului, modificarile musculo-ligamentare asociate:

  • EMG – rol deosebit de important la nivel cervical;

– vitezele de conducere motorii;

– vitezele de conducere senzitive;

– aspectul si amplitudinea undelor;

– demonstreaza suferinta infraclinica;

– element de monitorizare postoperatorie a bolnavilor;

  • Examene biologice- VSH, fibrinógeno, HLG, monograma, calcemie.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

  • Nevralgii cervico-brahiale secundare;
  • Afectiuni intrarahidiene- tumori intradurale, siringomielie;
  • Afectiuni vertebrale- tumori vertebrale, spondilodiscita, traumatisme, artrite inflamatorii, guta;
  • Afectiuni infectioase: zona zoster, HIV, borelioza;
  • Leziuni neurologice cu manifestari pseudo-articulare:
  • Afectiunile plexului brachial;
  • Sindrom Pancoast Tobias- tumori de apex pulmonary;
  • Sindrom Claude Bernard Horner;
  • Plexita brahiala postiradiere;
  • Sindrom de defileu toraco-brahial C8;
  • Afectiunile nervilor periferici- lipseste sindromul vertebral;
  • Sindrom de tunel carpian- nerv median;
  • Sindromul canalulul Guyon- nerv ulnar;
  • Compresiuni la nivelul cotului;
  • Epicondilite;
  • Periartrite scapula-humerale;

TRATAMENT

  • Repaus fizic +/- imobilizare cervicala guler moale sau semirigid:
Guler cervical rigid ajustabil
Guler cervical moale
  • Tratament medical

 Antiinflamator nesteroidian;

Antiinflamator steroidian;

Miorelaxant;

Antialgic;

  • Fizio-kineto-terapic

Ultrasunete – metoda se foloseste de aparate care transforma energia electrica in energie mecanica sub forma de unde sonore de frecventa inalta. Aceste unde se aplica la nivelul pielii si ele penetreaza in tesuturile din profunzime unde cresc productia locala de caldura. De asemenea are un efect important de intensificare a circulatiei locale.

Prin aceasta creste disponibilul de nutrienti si oxigen catre regiunea tintita de tratament. Ultrasunetele nu se aplica la nivelul tesuturilor cu ischemie, cu infectie activa sau la nivelul tesutului osos in timpul vindecarii. Ultrasunetele se aplica in principal la nivelul musculaturii paravertebrale si nu pe coloana vertebrala. Metoda este categoric contraindicata la persoanele care au tendinta la hemoragie sau care au boli maligne.

TENS – reprezinta o forma de fizioterapie cu ajutorul curentilor electrici – stimulare nervoasa electrica transcutanata. Sunt folosite anumite aparate care genereaza o stimulare electrica usoara care suprastimuleaza fibrele nervoase care transmit impulsuri dureroase. In acest mod se reduce transmiterea impulsurilor dureroase din periferie catre encefal. Curentii sunt produsi de un aparat cu baterii si sunt transmisi catre tesuturi prin intermediul unor electrozi plasati pe tegument.

Majoritatea persoanelor descriu o senzatie de furnicaturi in timpul terapiei insa nu este insotita de durere. TENS se poate aplica de cateva ori pe zi, timp de 20 de minute sau chiar mai mult, in functie de severitatea durerii. Majoritatea persoanelor tolereaza bine aceasta forma de terapie, dar nu toate persoanele vor avea o ameliorare a durerilor dupa TENS.  Aceasta este o forma de terapie contraindicata la cei care au afectiuni cardiace sau au pacemaker deoarece se crede ca la aceste persoane poate sa determine aritmii cardiace 

  • Chirurgical – indicatia chirurgicala si tehnica chirurgicala se stabileste de neurochirurg:

Indicatii operatorii:

  1. sindrom de compresiune medulara – urgenta chirurgicala  – tetraplegie incompleta/completa;

– sindrom Brown Sequard;

– tulburari sfincteriene;

  1. aparitia de tulburari neurologice (parestezii=”furnicaturi”, hipoestezie in anumite portiuni numite dermatoame, deficite de forta musculara de diferite grade in dermato-miotomul respectiv
  2. dureri cervicale +/- contractura musculara paravertebrala intratabile la medicatia uzuala , cu durata de peste 1 luna de zile, invalidante.

La  toate cele 3 situatii se va adauga confirmarea unei hernii de disc compresive evidentiate imgistic

Tipuri de abord – abord cervical anterior;

–  abord cervical posterior;

Abordul cervical anterior – folosit in cele mai multe cazuri,  se patrunde prin disectie intre pachetul vasculo-nervos lateral si cel aero-digestiv medial pana in plan prevertebral. Se repereaza radiologic discul afectat (cel mai frecvent C5-C6 si C6-C7), se practica discectomie cu extirparea herniei de disc cervicale si decompresiune nervoasa. Fata de hernia de disc lombara, ulterior trebuie facuta o rahisinteza, adica trebuie pus ceva in locul discului scos care sa “sudeze” vertebrele intre care era discul afectat.

Se poate folosi:
– grefon osos din creasta iliaca (procedeul clasic);
– grefon osos din creasta iliaca asociat cu placuta si suruburi;
– cusca metalica din titan sau alt material: filetata, tip “pana”, cu suruburi laterale de fixare a corpurilor vertebrale, etc. (diferite forme si materiale);
– proteza de disc cervicala (de diferite forme si materiale fct. de firma).

Proteza de disc cervicala, chiar daca este cea mai scumpa nu este neaparat si cea mai buna. Ea are indicatii foarte clare: pacient tanar, cu hernie de disc clara, fara discartroza cervicala (osteofitoza=”ciocuri”). Daca exista osteofite intraoperator, acestea trebuiesc rezecate. Si pentru ca orice os taiat (din pacate) creste, proteza va fi blocata ulterior, functionand ca un “cage” obisnuit, fixand vertebrele, napastrand mobilitatea zonala a protezei.

Dezavantaje grefon iliac osos:
– dupa operatie pacientul trebuie sa stea complet la pat pentru o perioada de timp (aceasta este variabila … chiar pana la 3 saptamani). In cazul in care se foloseste un “cage”, pacientul se poate ridica din pat a doua zi postoperator, iar a treia zi poate pleca acasa;
– in timp, din nefericire, grefonul osos se reduce in dimensiuni din cauza fortei gravitationale (se taseaza), de multe ori inegal producand angulatii vertebrale de diferite grade si ulterior osificandu-se poate fixa coloana vicios. Acest lucru s-ar remedia daca s-ar pune si o placuta cu suruburi, dar timpul chirurgical creste, pretul placutei cu suruburi e echivalent cu un “cage”;
– recoltarea unui grefon osos presupune inca o mica operatie de recoltare a grefonului de la nivelul crestei iliace anterioare care de multe ori, postoperator poate da dureri mai mari (locale) decat operatia efectiva pentru scoaterea herniei de disc cervicale.

AVANTAJUL custii (“cage”) este stabilitatea fixarii postoperatorii si mobilizarea rapida a pacientului precum si reluarea mai rapida a activitatii acestuia.

Abordul cervical posterior – este utilizat rar, in cazuri selectionate, fiind inlocuit astazi de buna cuoastere chirurgicala a abordului anterior.

Presupune pozitionarea pe burta a pacientului, prone position.

Se practica incizie medio-spinala cervicala posterioara, scheletizare unilaterala a musculaturii paravertebrale, ablatia unei portiuni a lamei vertebrale, rezectia poriunii mediale a celor 2 fatete, discectomie, controlul radacinii.

CONCLUZII

Ca si in cazul discopatiei lombare buna colaborare medic de familie- medic neurolog-medic neurochirurg- medic fizioterapeut reprezinta chezasia unui bun rezultat pentru pacient impreuna cu imbunatatirea gradului de cultura medicala in populatie.

Nu in ultimul rand cunoasterea indicatiilor de operatie de catre medicii de familie si trimiterea pacientilor cu indicatie neurochirurgicala cat mai curand la specialist cunoscand riscurile pe care le presupune amanarea unei interventii chirurgicale -la acest nivel va conduce la inbunatatirea rezultatelor postoperatorii si scaderea perioadei de recuperare a pacientilor.

_____________________________________________________________________
DISCOPATIA VERTEBRALĂ LOMBARĂ  

-PREVALENȚA ÎN LUME-

Durerea de spate afecteaza 75-85 % din populatie , care a cel putin o data  in viata o durere de spate, 5 % o experimenteaza pentru prima oara in fiecare an
Este cea mai frecventa cauza de ‘’ iesire din circuit ‘’  pentru cei mai tineri de 45 ani si a treia pentru  cei trecuti de aceasta varsta.

Demonstrativ, am analizat situatia Marii Britanii la care, pe o statistica din 1994, lucrurile stateau astfel: prevalenta totala a bolii a fost de 16,5 miloane locuitori, consultatiile la medici de familie au fost de 3 milioane, la medicii specialist  de 1,6 milioane , bolnavi internati au fost 100 de mii, iar operati 24 de mii.

Multe cazuri se pot recupera fara tratament, ce e drept intr-o perioada mai lunga de timp si cu o rata a recidivelor mai mare. Sansele de reintoarcere la munca scad la 50 % daca bolnavul lipseste 6 luni, la 25 % daca lipseste 1 an si la 0 daca lipseste 2 ani. Impactul economic al durerii de spate este enorm.

Cele mai frecvente cauze ale durerii de spate sunt :
– cele mai diagnosticate sunt de fapt nondiagnostice, reprezentate de durerea lombara nespecifica ( durerea comuna de spate +/- blocaj lombar  si de boala degenerativa (asa-zisul reumatism al coloanei);
– cele specifice sunt reprezentate de fracturi prin compresie, spondilolisteza ( alunecare vertebrala ), boli maligne ( cancere ), spondilita anchilozanta, infectii  si doar 2 % sunt radiculopatii sau asa-zise lombosciatice.

Termenul generic de discopatie vertebrala lombara reprezinta ansamblul modificarilor discale cu rasunet simtomatic asupra pacientului, insotite eventual de modificari osteo-musculo-ligamentare spondilotice.

Tratamentul DISCOPATIEI VERTEBRALE LOMBARE depinde de nivelul intelegerii complexitatii afectiunii de catre personalul medical, de nivelul de complianta al pacientilor, de dotarile serviciilor de sanatate si nu in ultimul rand de colaborarea multidisciplinara a diferitelor specialitati medicale

Anatomia coloanei vertebrale

Coloana vertebrala ocupa o pozitie centrala in cadrul aparatului locomotor.

“Doar acela care cunoaste in ce fel este angrenata coloana in jocul static si dinamic al fortelor organismului uman, va putea integra corect intreaga importanta a acestui organ central, in gandirea sa diagnostica si terapeutica” (Schmore-Iughanns).

Coloana vertebrala ocupa o pozitie centrala in cadrul aparatului locomotor. “Doar acela care cunoaste in ce fel este angrenata coloana in jocul static si dinamic al fortelor organismului uman, va putea integra corect intreaga importanta a acestui organ central, in gandirea sa diagnostica si terapeutica” (Schmore-Iughanns).

Coloana vertebrala indeplineste in organismul omului urmatoarele functii:

  1. functia de sustinere (sustine trunchiul imprimand individului o postura caracteristica);
  2. functia de protectie (apara maduva spinarii importiva agresiunilor mecanice);
  3. functia de mobilitate (prin complexitatea constructiei sale confera corpului posibilitatea de a se misca si de a se deplasa in spatiu);
  4. functia morfogenetica (particularitatile mecanicii coloanei vertebrale se rasfrang asupra formei si asezarii viscerelor toraco-abdominale).

Coloana vertebrala este constituita din succesiunea a 33-34 piese osoase, numite vertebre. Ea este parte componenta a unei formatiuni foarte complexe numite organ axial.

Organul axial este un complex structural si functional la realizarea caruia participa:
– componenta dura osoasa (vertebrele care alcatuiesc coloana vertebrala);
– componenta conjuctiva formata din structuri fibroase si elastice de legatura dintre vertebre (discurile intervertebrale, capsule articulare, ligamente);
– componenta musculara (muschii coloanei vertebrale);
– componenta neuro-vasculara (maduva spinarii, radacinile nervoase, vase de sange).

Alterarea oricarei dintre aceste componente se rasfrange negativ asupra functiei intregului organ axial. Se intelege astfel cat de alarmante pot fi perturbarile produse de modificarile patologice ale vertebrelor sau ale discurilor intervertebrale.

Cum sunt legate vertebrele intre ele?
Corpii vertebrali sunt legati prin discurile intervertebrale care sunt articulatii nesinoviale in timp ce apofizele articulare sunt legate prin articulatii sinoviale. Intre vertebre se mai gasesc si ligamente care impreuna cu discul intervertebral si cu capsulele articulare formeaza segmentul de mobilitate.
Componenta cea mai importanta a segmentului de mobilitate o constituie discul intervertebral.

Curburile coloanei vertebrale

  • Coloana vertebrala nu este dreapta, ci prezinta o serie de curburi in regiunea cervicala, toracala si lombara. La nivelul coloanei cervicale exista o curbura cu concavitate posterioara care se numeste lordoza si apare din luna a 4-a a vietii cand copilul ia pozitia sezanda;
  • La nivelul coloanei toracice exista o curbura cu concavitate anterioara, denumita cifoza;
  • Curbura lombara are concavitatea posterior si se numeste lordozaApare la sfarsitul primului an de viata cand copilul incepe sa mearga, dar nu se consolideaza decat la varsta adulta;
  • In regiunea pelviana (la nivelul bazinului) exista o curbura cu concavitatea orientata anterior si este formata de sacru si oasele coccigiene;
    Curburile coloanei vertebrale sunt conditionate mecanic de inclinatia bazinului.

*Ostostatismul (statul indelungat in picioare) si mersul biped al omului s-au putut realiza prin rotirea bazinului din pozitia orizontala (la patruped) spre verticala.
Verticalizarea bazinului nu este insa completa. Pentru a putea realiza o constructie echilibrata, coloana lombara asezata pe bazinul usor inclinat inainte, este fortata sa se curbeze, aparand lordoza lombara.

Daca coloana lombara ar ramane rectilinie, atunci proiectia centrului de greutate a corpului s-ar face in fata poligonului de sustinere, iar drept urmare, trunchiul ar cadea inainte.
Aceleasi conditii mecanice necesare echlibrarii corpului antreneaza mai departe cifoza toracica si lordoza cervicala.

Structura discului intervertebral

Discul intervertebral este asezat in spatiile dintre corpii vertebrali, pe care ii separa, dar ii si solidarizeaza in acelasi timp. Discul intervertebral este lipsit de cavitatea articulara, nu poseda membrana sinoviala si nici lichid sinovial. De aceea se incadreaza in randul articulatiilor nesinoviale.

Discul este format dintr-o portiune periferica, alcatuita din tesut conjuncitv fibros, numita inelul fibros si o portiune centrala cu aspect gelatinos, care poarta numele de nucleu pulpos, unii autori adauga si placile cartilaginoase de pe suprafetele osoase.

Inelul fibros – este mai rezistent in partea anterioara decat posterior. In structura inelului fibros intra lame de tesut fibros, dispuse concentric in jurul nucleului pulpos. Aceste lame contin fibre de colagen care se insera pe fetele adiacente ale corpilor celor doua vertebre vecine, intre care este situat discul intervertebral. Lamele concentrice ale inelului fibros sunt in numar de 15-20 inaintea nucleului pulpos, iar posterior de numai 7-10, explicand slaba rezistenta la solicitari a acestei zone.

Nucleul pulpos – capteaza apa si dezvolta astfel o forta exploziva. Nucleul pulpos este o formatiune sferica de natura gelatinoasa situat central, bine fixat de inelul fibros la periferie. Este foarte bogat in apa si avad in captarea acesteia – hidrofil. El exercita compresiune asupra formatiunilor din vecinatatea inelului fibros si corpilor vertebrali. Forta exploziva a nucleului pulpos indeparteaza corpii vertebrali si pune in stare de tensiune inelul fibros, care tinde sa-i apropie din nou. Prin intermediul unor mecanisme complexe, nucleul pulpos normal atrage si capteaza apa si astfel dezvolta presiuni interioare ridicate cu forta brizanta exploziva.

Corpii vertebrali impreuna cu discurile intervertebrale realizeaza un sistem precomprimat.
Datorita fortei explozive a nucleului pulpos, sistemul realizat de corpii vertebrali si discuri se gaseste sub presiune continua, chiar in stare de repaus. Un astfel de sistem se numeste in tehnica “precomprimat”.

Precomprimarea mareste substantial rezistenta si elasticitatea sistemului. Datorita acestei proprietati a nucleului pulpos, discurile intervertebrale maresc elasticitatea coloanei vertebrale si absorb socurile mecanice. Atunci cand hidrofilia (aviditatea de retinere a apei) nucleului pulpos scade, se reduce forta exploziva si se instaleaza degenerescenta discala. Presiunea din interiorul nucleului pulpos creste in acelasi timp cu incarcarea.

In stare normala, presiunea intranucleara creste cu incarcarea coloanei, fiind superioara cu 30-50% sarcinii exercitate pe unitatea de suprafata aplicata exterior.
In cazul discului degenerat, presiunile din interiorul nucleului pulpos scad considerabil. Contractura muschilor toracelui si abdomenului reduc cu mult solicitarea discurilor intervertebrale. Coloana vertebrala poate fi considerata ca un pilon de sustinere a corpului situat pe fata posterioara si partial in interiorul camerei toracice si abdominale.

Aceste doua camere au un continut gazos la nivelul toracelui sau semifluid in abdomen. Contractura musculaturii peretilor acestor camere contribuie la cresterea presiunii in interiorul lor si prin aceasta intareste coloana si preia partial incarcarea acesteia. Prin acest mecanism, solicitarea coloanei toracice inferioare scade cu 50% iar a celei lombare cu 30%.

Aceste date releva importanta intretinerii unei bune musculaturi toraco-abdominale pentru asigurarea functionarii normale a coloanei vertebrale si pentru prevenirea uzurii discale.

Astfel, la obezi, unde tonusul musculaturii abdominale scade, se creeaza conditii mecanice nefavorabile suplimentare asupra coloanei vertebrale, explicand frecventa aparitiei spondilozei la aceasta categorie de bolnavi.

*Miscarea este necesara nutritiei discului intervertebral.
Nucleul pulpos functioneaza ca o pompa care regleaza circuitul lichidelor si al gazelor la nivelul discului intervertebral. In cursul miscarilor coloanei apar variatii de presiune la nivelul nucleului pulpos, variatii care favorizeaza circuitul lichidelor si al gazelor.

Solicitarile maxime ale coloanei lombare prin ridicarea greutatilor in pozitii incorecte (cu spatele flexat sau in hiperextensie) solicita la maximum inelul fibros care se poate fisura. Bolnavul simte o durere violenta care-l imobilizeaza si care nu-i mai permite redresarea coloanei sau miscari de flexiune, rotatie sau extenise. In acest moment, nucleul pulpos, aflat in stare de tensiune, migreaza pe fisurile inelului fibros, provocand iritarea filetelor nervoase marginea care provoaca durerea violenta.

Aceasta este primul simptom al deteriorarii discului. Daca dupa acest moment acut se continua activitatea, atunci nucleul pulpos mareste dimensiunile fisurilor inelului fibros, putand aluneca mai departe, iritand radacinile nervilor care ies din maduva spinarii. In stadii mai avansate de deteriorare a discului, nucleul pulpos se poate rupe, iar fragmentele pot migra, fie catre cavitatea medulara sau in interiorul corpilor vertebrali.

Fragmentarea si migrarea nucleului pulpos reprezinta “hernia de disc“, stare de deteriorare a discului care este ireversibila, necesitand chiar si tratament neuro-chirurgical.

Primul stadiu, de fisurare cu integritatea nucleului pulpos, este reversibil, beneficiind de tratament medical.

Simptome

Discopatiile lombare se clasifica in:

  • Discopatie de faza I – cand exista un plus de laxitate a discului intervertebral si o laxitate anormala la nivelul inelului pulpos si a inelului fibros, cu aparitia durerii la nivelul coloanei lombare, lombalgii care sunt pasagere (Lombalgia comuna).
  • In discopatia de faza II, procesele degenerative sunt mai grave, cu aparitia de fisuri in inelul fibros, fisuri prin intermediul carora nucleul pulpos se insinueaza si astfel duce la bombarea spre exterior a inelului fibros = PROTRUZIE DISCALA (  diagnostic RMN extrem de frecvent) ! Atentie : protruzia discala nu este Hernie de disc !
  • Discopatia lombara faza III, reprezinta PROLAPSUL ( hernierea) nucleului pulpos in canalul spinal si se imparte in 3 stadii :
  • stadiul I – iritarea radacinii nervoase- apare durere de tip nevralgic. Lomboradiculopatie de tip nevralgic
  • stadiul II – compresie- apar durere si parestezii, plus disparitia reflexelor osteotendinoase. Radiculopatie algoparestezica.
  • stadiul III – intreruperea radacinii nervoase – apar durere, parestezii si deficit functional al musculaturii. Radiculopatie algoparetica sau algoparalizie.
  • Discopatia lombara faza IV– discartroza.
Ce intelegem prin lumbago?

Se defineste ca o contractura puternica si dureroasa a muschilor paravertebrali lombari care imobilizeaza bolnavul, punandu-l in imposibilitatea efectuarii miscarilor de aplecare a trunchiului. Bolnavul nu se poate apleca sa ridice un obiect de jos, nu poate sa-si incheie pantofii si nu-si poate indrepta trunchiul.
Regiunea lombara poate fi dreapta sau alteori incurbata lateral. Tentativa de miscare a trunchiului in diferite sensuri trezeste dureri violente. Bolnavul devine imobil, se deplaseaza cu multa dificultate, nu poate ramane multa vreme in picioare, iar ridicarea sau asezarea in pat sunt deosebit de dureroase.

Imobilitatea se datoreaza atat contracturii muschilor lombari, consecinta iritarii nervilor lombari de catre nucleul deplasat, fie insinuarii acestuia ca o pana in portiunea posterioara a spatiului intervertebral, punand in tensiune ligamentul vertebral posterior. In stadiile urmatoare, spatiile intervertebrale se ingusteaza, diminuand in acelasi timp orificiul de emergenta a radacinilor nervului sciatic, aparand simptomul de lombosciatica.
De retinut ca, hernia de disc reprezinta o patologie mai degraba chirurgicala decat medicala.

Ce este lombosciatica?

Lombosciatica este un sindrom care se manifesta prin dureri simultane in regiunea lombara, iradiind de-a lungul membrului inferior pe fata posterioara a coapsei si gambei, extinzandu-se uneori in directia halucelui (degetul mare) sau degetului 5 (degetul mic). In cazul discopatiei si herniei de disc, lombosciatica este consecinta iritarii mecanice a radacinilor nervului sciatic de catre inelul fibros degradat sau de fragmentele migrate ale nucleului pulpos care ingusteaza zonele de trecere ale filetelor nervoase la nivelul gaurilor de conjugare.

Lombosciatica poate fi generata si in afara leziunilor discale, de catre boli neurologice infectioase, proliferative sau toxice, care afecteaza radacinile (radiculite) sau nervul (nevrite). De aceea in cazul aparitiei starii dureroase lombosciatice este necesar consultul medical, pentru a se stabili diagnosticul, cauza si tratamentul. In formele simple, care traduc fisurarea inelului fibros, unde predomina semnele de lumbago, despovararea coloanei prin repaus la pat si evitarea eforturilor fizice timp de 14 zile asigura vindecarea fara a mai fi necesare alte tratamente.

Din nefericire, in aceasta faza se comit imprudente regretabile din partea bolnavilor care amana consultul medical continuandu-si activitatea si efortul fizic. Continuarea activitatii supune zona lezata la presiuni mari ce pot atinge valori pana la 120-180 kg care deplaseaza nucleul pulpos sau chiar il fragmenteaza ajungand la hernia de disc. Evolutia in aceasta situatie poate fi severa, presupunand tratamente complicate si costisitoare uneori necesitand interventia chirurgicala. Scurtarea evolutiei lombosciaticii discale depinde deci de acest gest simplu, care consta din adoptarea imediata a repausului la pat si consultul medical in primele ore de la aparitia durerii.

Repauzarea coloanei consta in asezarea in pozitia culcat pe o latura a corpului cu genunchii indoiti pentru a evita intinderea nervului sciatic care provoaca durerile. Aceasta pozitie asigura largirea gaurii de conjugare pe unde trec radacinile nervului sciatic, scazand deci compresiunea nervoasa de catre discul lezat.

S-a demonstrat experimental ca numai pozitia culcat pe o parte a corpului relaxeaza coloana de sarcinile mecanice si permite vindecarea discului, asa cum imobilizarea in aparat gipsat permite vindecarea fracturilor. Pozitia in picioare sau pe scaun determina presiuni considerabile de ordinul sutelor de kilograme la nivelul discului lezat, care nemaifiind capabil sa preia sarcinile se degradeaza in continuare. De aceea repausul in fotoliu in primele 14 zile de la debutul discopatiei nu este recomandabila.

IMAGISTICA

  1. Radiografie simpla lombara – fata, profil, secvente oblice – evidentiaza semne indirecte: mai frecvent modificari de curbura a coloanei datorita contracturii musculare lombare, disparitia lordozei fiziologice lombare datorita contracturii musculare lombare, reducerea inaltimii spatiului discal si sau pneumatizarea acestuia, cunoscute ca triada Barr, mai rar asocierea cu alte modificari spondilotice lombare ca de ex : alunecarea unei vertebre fata de alta ( spondilo-listezis degenerativ), osteofite maginale, osificari de ligament longitudinal anterior, osteoporoza, tasari vertebrale pe fond osteoporotic
  2.  Mielografie cu subst de contrast – evidentiaza protruzia discala ce apare ca defect de umplere la acest nivel, impingerea unei radacini nervoase pana la stop complet la herniile mari mediene.
  1. Computer-tomografia si mielo – CT– se pot aprecia mai bine structurile osoase: corpurile vertebrale, elementele posterioare vertebrale, dimensiunile canalului vertebral, se vizualizeaza protruziile mari discale.
  • Rezonanta magnetica lombara – examenul de electie in diagnosticarea herniei de disc si a celorlate faze ale discopatiei lombare.

Evidentiaza marimea elementului compresiv discal si a rasunetului asupra sacului dural si asupra radacinilor nervoase din vecinatate, elemente complexului musculo-ligamentar, structurile osoase ( la nivel inferior fata de CT vertebral ) , modificarile degenerative associate de spondiloza lombara la nivel superior.

Pe baza examenului RM lombar se apreciaza marimea compresiunii discale, impartindu-se in 3 grade:

  • Prolaps discal – element compresiv discal minor, ligament longitudinal posterior integru.Beneficiaza de tratament medical si sau fizioterapie.
  • Protruzie discala -element compresiv mediu sau sever, ligament longitudinal posterior integru, tratamentul poate fi medical sau chirurgical functie de simtome si modificarile asociate pe examenul RM lombar.
  • Extruzie discala – element compresiv discal sever, ligament longitudinal posterior rupt, fragment discal migrat la distanta de spatial discal prin defectul ligamentar aparut.Tratamentul este eminamente chirurgical.

Tratament

Care este tratamentul medical al lombosciaticii prin discopatie?
Se urmaresc trei obiective:

  1. despovararea mecanica a coloanei lombare;
  2. combaterea contracturii musculare;
  3. calmarea durerii;
  4. tulburarile psihice;

Repausul – asupra combaterii solicitarii mecanice prin repaus la pat, este necesar sa dam cateva indrumari. Exista conceptia eronata ca numai un pat moale cu multe perne poate asigura repausul coloanei vertebrale. Odihna in aceasta pozitie, departe de a feri coloana de solicitari, le accentueaza prin crearea de noi curburi, care provoaca puncte noi de presiune pe disc.

Repausul ideal se face pe un pat dur. Bolnavul va gasi pozitia convenabila, culcat pe o parte cu genunchii indoiti. Aceasta pozitie combate formarea de noi curburi la nivelul coloanei, relaxeaza in acelasi timp musculatura contractata si scade presiunea asupra discului si radacinilor nervului sciatic, prin marirea spatiilor posterioare de unde ies acestea. O atentie deosebita trebuie acordata bolnavilor cu obezitate care trebuie sa respecte regimul hipocaloric fiindca fiecare kilogram in plus apasa uneori cu forte de zeci de kilograme pe discul degradat si implicit pe radacinile nervoase.

In perioada repausului la pat, bolnavul trebuie sa dea dovada de calm si sa accepte durata de repaus, prescrisa de medic in raport cu evolutia.

Repauzarea coloanei consta in asezarea in pozitia culcat pe o latura a corpului cu genunchii indoiti pentru a evita intinderea nervului sciatic care provoaca durerile. Aceasta pozitie asigura largirea gaurii de conjugare pe unde trec radacinile nervului sciatic, scazand deci compresiunea nervoasa de catre discul lezat.

S-a demonstrat experimental ca numai pozitia culcat pe o parte a corpului relaxeaza coloana de sarcinile mecanice si permite vindecarea discului, asa cum imobilizarea in aparat gipsat permite vindecarea fracturilor. Pozitia in picioare sau pe scaun determina presiuni considerabile de ordinul sutelor de kilograme la nivelul discului lezat, care nemaifiind capabil sa preia sarcinile se degradeaza in continuare. De aceea repausul in fotoliu in primele 14 zile de la debutul discopatiei nu este recomandabila.

Contractura musculara lombara (lumbago) care dureaza de la cateva zile pana la 2-3 saptamani, trebuie combatuta energic, intrucat determina ingustarea gaurilor de conjugare si mareste conflictul disco-radicular. In practica curenta se fac blocaje cu xilina sau procaina 1% concomitent cu administrarea tabletelor de clorzoxazona si diazepam, dupa prescriptie medicala.

Evolutia contracturii este conditionata de refacerea discului. In unele cazuri, decontractarea se poate obtine dupa cateva infiltratii cu procaina, iar aceasta nu indreptateste pe bolnav sa inceapa miscarile imediat, intrucat discul vertebral nu se reface inainte de 2-3 saptamani. Este o grava eroare ca bolnavul sa primeasca aceste blocaje in mod ambulatoriu, fara asigurarea imobilizarii la pat, chiar daca forma clinica aparent este benigna.

Decontractarea este o metoda terapeutica adjuvanta a discopatiei si nu tratamentul leziunii insasi. Alte metode simple ca aplicatiile cu comprese calde sau bai de lumina sunt utile in combaterea contracturii, cu conditia ca bolnavul sa le urmeze in conditii de repaus. Aplicarea directa in regiunea lombara a procedurilor calde cum ar fi perna electrica, data la maxim, provoaca congestia venoasa in jurul nervilor si poate mari durerea.

De aceea perna electrica va incalzi salteaua inainte ca bolnavul sa se instaleze in pat. Sa se aplice caldura in mod rational, incalzind patul, evitand supraincalzirea directa a muschilor lombari.
Durerea reprezinta simptomul de disconfort major al bolnavului cu lombosciatica discala. Aceasta se reduce progresiv cu vindecarea discului si scaderea contracturii musculare. A trata numai durerea fara a combate solicitarea mecanica a coloanei si contractura musculara nu asigura vindecarea discului, expunand la distanta pe bolnav la recidive serioase, care pot genera cazurile chirurgicale.

Durerea este un avertisment in marea majoritate a cazurilor anuntand ca discul nu si-a restabilit functiunea. Comportarea fata de durere este diferita de la caz la caz, fiind conditionata in mare masura de structura psihica a bolnavului. Astfel, exista bolnavi care-si calmeaza durerea cu tablete sau supozitoare de algocalmin, aminofenazona, fenilbutazon etc. In cazurile de discopatie cu evolutie simpla, durerea cedeaza progresiv. Daca insa s-a neglijat tratamentul din primele ore ale aparitiei crizei de lumbago, repararea discului se face intr-un interval dublu, fata de evolutia normala iar durerea isi va prelungi durata.

Este util sa amintim doua situatii diametral opuse la bolnavii cu lombosciatica discala. In prima categorie, cu evolutia obisnuita, bolnavul dupa circa 10-14 zile nu mai are contracturi musculare isi poate indoi trunchiul, dar acuza unele senzatii subiective fara manifestari obiective, dureri sub forma de amorteala, senzatie de racire, arsuri etc. Senzatiile acestea dispar pe parcurs, in intervale variabile de cateva saptamani, pana ce nervul se reface odata cu disparitia compresiunii pe care a exercitat-o discul. Aceste simptome alarmeaza bolnavul desi intra in evolutia naturala a bolii. Tratamentul balnear si fizioterapic in aceste cazuri le rezolva in mod curent.

Tulburarile psihice – un procent mic de bolnavi, mai ales cei irascibili si deprimati, isi amplifica suferinta, concentrandu-se numai asupra acestor senzatii. In aceste situatii tratamentele cu tranchilizante ca hidroxizinul sau diazepamul restabilesc echilibrul psihic indepartand totodata aceste senzatii. In categoria opusa se inscriu bolnavii care au suferinta legata de persistenta conflictului dintre radacina si disc, unde durerea se amplifica cu tot tratamentul urmat corect. La aceste semne dureroase, pot apare dificultati in mers insotite brusc de incapacitatea de a misca piciorul sau degetul mare.

Aceste simptome trebuie comunicate de urgenta medicului atragand atentia asupra produceri unei hernii de disc al carui tratament chirurgical se impune de urgenta. De aceea este bine sa se realizeze echilibrul psihic al bolnavului care trebuie sa cunoasca evolutia in timp a bolii, sa nu-si piarda rabdarea si sa nu amplifice simptomele dureroase. In modul acesta relatiile dintre medic si pacient trebuie sa fie de colaborare pentru a se grabi vindecarea. Atat exagerarea cat si indiferenta fata de un simptom sau altul pot avea urmari nefavorabile asupra vindecarii in timpul cel mai scurt al bolnavului. Informarea in timp util asupra bolii asigura pastrarea calmului si utilitatea colaborararii cu medicul in vederea executarii corecte a tratamentului rational. 

Care este tratamentul fizio-kineto-terapic al discopatiei lombare?

1.Electroterapia – Un complex de metode ce au la baza folosirea curentului electric in scop terapeutic si profilactic. Se folosesc doua tipuri de curenti electrici: curent continuu (galvanic) si curent discontinuu de joasa, medie si inalta frecventa. Curentii de joasa frecventa sunt curentii diadinamici, TENS, Trabert.
Prin folosirea combinata a curentilor se obtin simultan efecte analgetice, antialgice, decontracturante, vasculotrofice, de stimulare musculara.

2.Ultrasunetele se utilizeaza pentru efectele analgetice, vasodilatatorii, miorelaxante pe care le induc. Cu ajutorul ultrasunetelor sunt introduse in organism anumite substante, in scop terapeutic ( antiinflamator, analgezic, decongestiv).

3.Kinetoterapia (gimnastica medicala)a 
 este prescrisa de medic in functie de stadiul in care se afla boala : • acut-de inceput (durere intensa, bolnavul nu-si poate calma durerile nici culcat, prezinta contractura lombara, cu sau fara limitarea mobilitatii),
subacut ( durerile din culcat au disparut, bolnavul se poate misca in pat fara dureri, se poate deplasa prin camera, poate sa stea pe un scaun un timp mai mult sau mai putin limitat, durerea fiind suportabila daca nu-si mobilizeaza coloana ),
cronic ( permite pacientului sa-si mobilizeze coloana, durerile fiind moderate, astfel incat nu-l mai forteaza sa adopte autoblocarea lombara ; in picioare si la mers durerile pot aparea dupa o perioada lunga de timp ; pot persista contracturi paravertebrale ), de remisiune completa ( intre perioadele de boala evidentiate clinic )

  1. Balneoterapie – Dupa disparitia fazei acute, tratamentul lombosciaticii discale poate fi consolidat in unele cazuri, in urma avizului medical, cu balneoterapie. Aceasta rezolva durerile sciatice sau contracturile musculare reziduale. Persoanele obeze fara suferinte cardiace pot beneficia de tratament balnear la Herculane, Pucioasa sau Govora. Pentru bolnavii cu tulburari nevrotice sunt indicate statiunile Felix, Ocna Sibiului si Calacea.
  2. Laserterapie – ambulatoriul Spit Sf Constantin.
  3. Ozonoterapie – ambulatoriul Spit Sf Constantin.
Care este tratamentul operator al lombosciaticii prin hernie de disc?

Lombosciatica prin hernie de disc se manifesta prin dureri violente care se agraveaza pe parcurs, insotita de dificultate in mers si o seama de simptome neurologice, descoperite la examenul medical. Persistenta acestor semne impune interventia chirurgicala. De foarte multe ori, bolnavii refuza acest tratament in timp util, fapt ce poate avea consecinte severe, intrucat leziunile nervoase pot evolua catre forma paralizanta.

Cele 5 urgente neurochirurgicale ce impun o atitudine chirurgicala imediata (in cel mult 24 de ore):

  1. Sciatica alterananta;
  2. Sciatica bilaterala;
  3. Sciatica hiperalgica – peste 3 luni cu invalidarea grava a vietii pacientului;
  4. Paralizia progresiva pe sciatic;
  5. Sindromul de “coada de cal”.

 

Necesar sala de operatie neurochirurgie:

  1. echipa de anestezie competenta ce va asigura o anestezie generala cu intubatie oro-traheala;
  2. masa de operatie electrica ca asigura o buna pozitionare a pacientului : pozitie pe burta (prone position), genu-pectorala, lateral decubit – la persoanele obeze;
  3. sistem de iluminatie corespunzator in sala de operatie;
  4. microscop operator, instrumentar si materiale adecvate;
  5. echipa neurochirurgicala (doi medici, asistenta instrumentara, asistenta de sala) cu experienta in domeniu;

 

Procedeu chirurgical – timpi operatori:

  1. incizia tegumentului, a tesutului subcutanat, a facsiei si a musculaturii paravertebrale lombare unilateral;
  2. scheletizarea musculaturii paravertebrale lombare unilateral cu evidentierea lamei vertebrale;
  3. fenestratie unilaterala;
  4. microdiscectomie;
  5. foraminotomie posterioara;
  6. sutura in planuri anatomice;

Evolutie postoperatorie

  1. Mobilizare precoce la marginea patului dupa  primele 4 ore, decubit dorsal si mers dupa 24 de ore;
  2. Toaleta plaga operatorie la 24 de ore;
  3. Scos fire ( daca este cazul la 7 zile)
  4. Externare, in cazul spitalului Sfantul constantin, la 3 zile postoperator.
  5. Controale postoperatorii la 7 zile, la 1 luna, la 3 luni, la 6 luni, la 1 an.
  6. Aprecierea reusitei operatorii corecta pe termen mediu la 6 luni, la 1 an.
Recomandari

Sfaturi pentru bolnavii cu lombosciatica vertebrala, cu sau fara  hernie de disc manifesta imagistic:

  1. Sa nu ridice greutati de jos decat in pozitia cu genunchii indoiti si coloana neflectata (cat mai dreapta);
    Sa evite pe cat posibil transportul greutatilor in spate, care maresc solicitarea discurilor intervertebrale;
    Sa practice in fiecare zi gimnastica medicala de 10-15 minute dimineata si la sfarsitul programului;
    Sa evite ingrasarea, respectand dieta conform sezonului si efortului fizic pe care-l practica;
    Sa se adreseze medicului la primele semne dureroase localizate in regiunea lombara;
    Daca a aparut dupa un efort criza acuta de lombosciatica sa solicite si sa consulte imediat medicul. Pana la sosirea medicului sa respecte repausul absolut la pat;
  2. Disparitia brusca a durerii insotita de dificultate in mers anunta sciatica paralizanta care trebuie operata in cel mult 24 ore de la debutul simptomelor;
    Tratamentul balnear poate fi indicat la sfarsitul crizei dureroase de lombosciatica si numai cu aviz medical.
Concluzii

Discopatia vertebrala lombara este o afectiune foarte frecventa la omul modern activ, mare consumatoare de resurse medicale, cu impact considerabil pe perioada activa din viata persoanei.

Pentru reusita tratamentului este necesara colaborarea multidisciplinara intre:

  • Medicul de familie care primeste prima vizita a pacientului, diagnosticheaza primul afectiunea organizeaza prima schema de tratament medical, de asemenea poate trimite la medicul specialist/neurochirurg in fazele avansate ale afectiunii sau in cele care nu raspund la tratamentul initial recomandat;
  • Medicul neurolog;
  • Medicul reumatolog;
  • Medicul ortoped – toti acestia au un rol important in tratamentul formelor nechirurgicale, urmarirea de lunga durata a pacientului cu forma nechirurgicala, monitorizarea in ambulator a pacientilor operati in faza postoperatorie;
  • Medicul de recuperare- intervine atat in stadiile prechirurgicale cat si postoperator in cazul suferintelor restante radiculare postoperatorii, la bolnavii cu hernia vechi si compresiune importanta radiculara la care actul chirurgical chiar daca indeparteaza elemental compresiv este nevoie de o perioada se saptamini pana la luni de recuperare centripeta a nervilor lezati;
  • Medicul neurochirurg- diagnosticheaza pacientii cu stadiu operator, alege procedeul optim operator si realizeaza ingrijirile postoperatorii imediate.

____________________________________________________________________________________________________

Fracturile coloanei cervicale – Ghid terapeutic

  • Dislocarea atalanto-occipitală – este frecventă la copii, poate avea semne neurologice minime sau foarte grave până la disociație cervico-bulbară care duce rapid la deces. Nu se decelează leziuni osoase ci numai leziuni de ligamente alare, transverse și de membrană tectorială. Se tratează chirurgical prin procedee de fuziune occipito-cervicală, sau conservator prin imobilizare 12 luni.
  • Dislocația atalanto-axială – poate pare după traumatisme minore, este însoțită de durere și torticolis cu limitarea mobilității. Ex. radiologic este dificil, poate arăta dislocări rotatorii sau anterioare. Se tratează prin reducere sub tracțiune și imobilizare, iar când sunt asociate fracturi se practică fuziunea chirurgicală C1-C2.
  • Fractura de atlas – este rar izolată, de obicei se asociază și cu alte fracturi cervicale. Se mai numește fractura Jefferson. Constă în fracturarea în 2 sau 4 puncte ale arcurilor vertebrale, este o fractură instabilă și de obicei nu dă semne neurologice. Se tratează prin imobilizare externă.
  • Fracturile combinate C1-C2 – În aceste fracturi tratamentul chirurgical este dictat de prezenta leziunilor la nivelul odontoidei și de tipul fracturii de odontoidă. Se poate trata prin imobilizare externă sau prin fuziuni chirurgicale
  • Fracturile de axis – Cea mai reprezentativă este “fractura spânzuraților” care de obicei nu dă semne neurologice. Constă în rupturi de ligamente, deplasări cu angulație ale vertebrelor C2 – C3 și fracturi de apofize articulare. În funcție de gradul de instabilitate se tratează prin reducere și imobilizare externă sau prin procedee de stabilizare chirurgicală.
  • Fractura de odontoidă – este de 3 tipuri după nivelul la care este fracturat dintele axisului (la vârf, la bază, împreună cu o porțiune din corpul C2). Se produce prin mecanisme de flexie. 40% din pacienți decedează în momentul accidentului. Fracturile de tip II și III se asociază rar cu semne neurologice. Se operează fracturile cu deplasare la copii și bătrâni, sau cele la care imobilizarea externă nu a fost eficientă.
  • Sindromul SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiologic Abnormality) – sau traumatism medular fără anomalii radiologice este caracteristic copiilor între 2-16 ani care în pofida unor deficite apărute posttraumatic nu prezintă evidente radiologice de leziuni vertebrale sau ligamentare, dar pot prezenta leziuni medulare și durale. De obicei posttraumatic exista o perioadă de latență variabilă până la instalarea deficitelor, de la câteva ore până la 4 zile. Tratamentul chirurgical este ineficient. Cazurile cu semne neurologice minore se tratează prin imobilizări externe
  • Fractura de apofiză spinoasă C7 sau Clay-Shoveler – este o fractură de stress fizic în care mușchiul trapez smulge la o contracție violentă apofiza spinoasă de la C7. Prin natura ei este benignă, dar se poate asocia cu leziuni ale brațelor sau altor vertebre. Pacienții fără semne neurologice se imobilizează în gulere.
  • Fractura “teardrop”sau “în lacrimă” – este o fractură de corp vertebral cervical la nivelul platoului inferior care se poate deplasa extern sau intern în canalul spinal. Afectează integritatea discului intervertebral, a ligamentelor și/sau a proceselor articulare. Se tratează chirurgical în funcție de gradul de instabilitate prin proceduri anterioare sau posterioare.
  • Fracturile verticale sau oblice de corp vertebral – cu sau fără deplasare beneficiază de tratament chirurgical de stabilizare prin procedee combinate anterioare și posterioare. Se însoțesc de deficite neurologice.
  • Luxațiile cervicale unilaterale sau bilaterale – se asociază cu leziuni ale discurilor cervicale care pot fi compresive. Au indicație de reducere și fixare chirurgicală.
  • Leziunile ligamentare și discale pure – apar prin mecanisme de tracțiune și flexie și duc la angulari cifotice, subluxații îngustări de spații discale, lărgiri ale distanțelor interspinale. Se evaluează și se stabilizează chirurgical în funcție de tipul de instabilitate și de apariția deficitelor neurologice.

Tratamentul traumatismelor vertebromedulare cervicale se decide ca urgență și amploare în funcție de deficitul neurologic al pacientului. Pacienții cu leziuni complete nu beneficiază din punct de vedere al evoluției ulterioare de intervenția chirurgicală deoarece leziunile medulare sunt ireversibile.

Stabilizarea chirurgicală permite însă o mobilizare rapidă și previne diformitățile și angulațiile secundare. Pacienții cu leziuni incomplete neurologic beneficiază de intervenții decompresive și de stabilizare care îi ajuta să recupereze o parte din funcțiile măduvei spinării.

____________________________________________________________________________________________________

Infectiile spinale – Ghid terapeutic 

Clasificare functie de topografie:  

  1. infectii vertebrale- osteomielita vertebrala;
  2. leziunile inflamatorii ale discurilor vertebrale – discite;
  3. infectiile canalului rahidian- abcesul epidural spinal;

– abcesul subdural spinal;

– abcesul intramedular;

  1. infectiile tesuturilor moi adiacente canalului rahidian – infectii paravertebrale , abcesul muschilui psoas.

Caracterizare generala – debut insidious

Evolutie potential foarte grava datorita compresiunii structurilor nervoase intramedulare, afectarii vascularizatiei spinale;

Evolutie naturala netratata- deficit neurologic permanent, diformitate spinal, deces in 20% cazuri;

ETIOPATOGENIE

  1. Infectii primitive;
  2. Infectii secundare;

– Traumatismelor spinale;

– Diseminarii hematogene a agentului patogen;

– Bacteriana –  Stafilococcus Aureus, in 60% cazuri;

– Infect granulomatose- M.tuberculosis;

– Aseptice – discite la copii;

3.Infectiile structurilor adiacente anatomice;

Postoperator – intre 3 zile si 3 luni dupa gesturi chirurgicale spinale sau urologice.

Factori de risc

1.imunodeprimati;

2.fumatori;

3.iatrogen – interventii sau gesture chirurgicale spinale sau urologice.

Clinica

  • Debut – intre 2 zile si 6 luni, medie 4 saptamani;
  • Durere locala- 92% cazuri;
  • Febra;
  • Manifestari neurologice- prin efect compresiv medular si/sau radicular, prin ischemie, prin tasare vertebrala.

Diagnostic diferential  

  • Hernie discala;
  • Metastaze vertebrale;
  • Mielom multiplu;
  • Leziuni vasculare vertebrale;
  • Tasare vertebrala osteoporotica.

Investigatii paraclinice

  • Radiografie simpla vertebrala;
  • CT spinal;
  • Mielo-CT;
  • RM spinal cu subst de contrast.

Tratament

Necesita colaborare intre medicul neurochirurg, neurolog, infectionist, radiolog  ortoped, de recuperare.

Imobilizare

  • Imobilizare- cervicala- guler cervical Philadelphia, alte montaje;
  • Imobilizare toraco-lombara- diferite orteze, cea mai folosita corset tip Hessing;

Tratament medical –  antibioterapie si/sau tratament antifungic – functie de germenul banuit sau evidentiat la bolnavi fara deficite neurologice , fara semne de instabilitate vertebrala clinica sau imagistica, durata cel putin 8 saptamini; tratament antituberculos in Morbul Pott cu 4 antituberculostatice zilnic in primele 2 luni.

Tratament chirurgical

Indicatie operatorie

  • Deficite neurologice;
  • Stare septica cu origine de la o supuratie spinala, rezistenta la tratamentul medical;
  • Dupa esecul unei biopsii in stabilirea germenului implicat;
  • Interesari osoase importante;

Cai de abord

  • Cale anterioara;
  • Cale posterioara;
  • Abord mixt;

Obiectivele interventiei operatorii

  1. Asanare focar infectios;
  2. decompresie chirurgicala – laminectomie decompresiva;
  3. Obtinerea unei biopsii deschise pentru tratament antibiotic tintit;
  4. Stabilizarea rahisului prin implant metalic – controversata in literatura;
  5. Fuziune cu alogrefa osoasa, material sintetic;
  6. Previne agravarea ulterioara neurologica.

Prognostic

  • Tinerii – prognostic mai bun decat in cazul persoanelor in varsta;
  • Pacientii imunodeprimati au un prognostic prost;
  • Preexistenta unei laminectomii are un prognostic mai prost;
  • Recidiva infectiilor spinale este de 0-4% in diferite studii.

Ingrijiri postoperatorii

1.chirurgicale pana la vindecare completa a plagii operatorii

2. imobilizare cel putin 8 saptamini;

3. fizio-kineto-terapie;

4. controale periodice pentru a preveni recidivele sau factorii de risc .

____________________________________________________________________________________________________

Kiphoplastia
– TRATAMENTUL MODERN MINIM INVAZIV  AL TASARILOR VERTEBRALE –

Etiologia tasarilor vertebrale:

  • Osteoporotice- cele mai frecvente;
  • Traumatice acute;
  • Tumorale – apar in tumori benigne sau maligne, in tumori primare sau secundare vertebrale.

Fracturile de compresie ale coloanei vertebrale apar in momentul in care asupra corpului vertebral (ce formeaza coloana corpurilor vertebrale) se exercita o mare presiune cu efect compresiv, care il face sa isi micsoreze dimensiunile.
Osteoporoza este o afectiune cronica, ce se caracterizeaza printr-o destabilizare a echilibrului mineral din os. Ca urmare, se va reduce densitatea osoasa, deci va fi afectata rezistenta si duritatea osului, si in acelasi timp apar si alterari ale micro-arhitecturii tesutului osos. Pe masura ce structura osului si calitatea elementelor chimice care o alcatuiesc se modifica, acesta este din ce in ce mai putin capabil sa isi indeplineasca functiile, anume suportul structurilor moi si protejarea anumitor viscere esentiale.

Datorita reducerii semnificative a rezistentei, oasele pacientilor cu osteoporoza sufera fracturi spontane, in absenta unui traumatism violent. Osteoporoza este o afectiune ce apare in special la femeile aflate la menopauza, insa poate sa fie diagnosticata si la barbati, precum si la adultii tineri, daca exista factori de risc pentru inducerea ei. Cei mai importanti astfel de factori sunt considerati a fi tulburarile endocrine, administrarea tratamentelor prelungite cu glucocorticoizi, deficitul cronic de vitamina D, malnutritia, activitatea fizica foarte intensa, fumatul, consumul excesiv de alcool, intoxicatia cu metale grele (plumb, cadminiu).

Printre cele mai frecvente complicatii ale osteoporozei sunt fracturile spontane.

Specialistii estimeaza ca 1 din 3 femei si 1 din 12 barbati cu osteoporoza vor suferi o fractura pe os patologic, majoritatea fiind localizate la nivelul coloanei vertebrale (indeosebi la vertebrele lombare), al soldului si incheieturii mainii. Fracturile vertebrale sunt printre cele mai des diagnosticate complicatii, intre 30-55% dintre femeile trecute de 50 de ani avand cel putin o fractura vertebrala. Este foarte important ca pacientii sa identifice si sa recunoasca la timp simptomele unei fracturi vertebrale.

Semne sugestive pentru fractura vertebrala

Durerea, precum si simptomele insotitoare sunt pentru fiecare pacient altfel. La fel de variabila este si perioada in care pacientul inca se va confrunta cu simptomele dureroase: in cazul unora durerea incepe sa se reduca in intensitate si in final sa dispara pe masura ce fractura se vindeca (in aproximativ 2-3 luni), in timp ce pentru altii durerea devine cronica, chiar daca leziunea osoasa s-a vindecat si nu exista complicatii compresive (care sa poata explica eventual persistenta durerii).

In unele cazuri nu exista dureri deloc, mai ales daca fracturile apar dupa un indelung proces de tasare a corpilor vertebrali. In astfel de situatii durerea este absenta, iar tabloul clinic insotitor este si el pauci- sau asimptomatic. Pentru unii pacienti durerea poate debuta cu mult timp inainte de fractura in sine, fiind cauzata de osteoporoza.

Pacientul ajunge sa se obisnuiasca cu ea si nu simte nimic neobisnuit cand se produce si fractura in sine. Iar o alta categorie de pacienti este complet asimptomatica si nu observa decat o curbare anormala a coloanei vertebrale. Aceasta este singurul semn care le da de gandit si pentru care se prezinta in final la medic.

Semne de fracturi vertebrale multiple

Daca o fractura vertebrala unica poate sa treaca mai mult sau mai putin neobservata, acesta nu este cu siguranta cazul fracturilor multiple. Pacientul este alarmat in astfel de situatii de modificarile impresionante pe care le va suferi coloana, modificari ce se vor rasfrange si asupra organelor interne si pot ajunge sa compromita functionarea unora dintre ele.

Astfel, cele mai importante semne ce apar in fracturile vertebrale multiple sunt:
– Scaderea semnificativa in inaltime: cu fiecare fractura ce apare in timp la nivelul coloanei, individul pierde centimetri din inaltime. In final, dupa ce mai multe corpuri vertebrale s-au prabusit, aceasta scadere devine foarte evidenta;
Cifoza (incurbarea spatelui): este frecvent intalnita in astfel de situatii, fiind caracteristica fracturilor vertebrale din osteoporoza. Coloana vertebrala efectiv are tendinta de a se apleca in fata. Ca urmare, apar modificari si in ceea ce priveste pozitia capului si a gatului, dar si a spatelui in intregime. Pacientul dezvolta o statura vicioasa si are permanent dureri.
Dureri epigastrice: pot fi cauzate si ele de reducerea in dimensiuni a coloanei vertebrale. In plus, pacientul va suferi si modificari ale tranzitului intestinal, cel mai adesea fiind vorba de constipatie. In timp se va diminua si pofta de mancare, iar pacientul va inregistra si o scadere in greutate;
Dureri resimtite la nivelul bazinului: se datoreaza scurtarii coloanei si apropierii cutiei de crestele iliace;
Tulburari ale respiratiei: sunt complicatii foarte periculoase, ce se datoreaza si ele scurtarii lungimii coloanei, precum si modificarilor de postura care acompaniaza aceasta reducere a lungimii, numerosi pacienti cu osteoporoza prezinta dureri acute sau cronice de spate ce nu le permit o viata normala.

Medicamentele analgezice, corsetul, imobilizarea la pat sunt de cele mai multe ori ineficiente.

Imagistica

1.Radiografia simpla vertebrala fata si profil – localizeaza tasarea vertebrala si marimea tasarii, numarul vertebrelor tasate.

  1. Tomografia de corp vertebral cu reconstructive 3D – identifica exact traiectul fracturilor vertebrale, densitatea trabeculelor osoase, morfologia corpului vertebral tasat, etc.
  2. Rezonanta magnetica vertebrala, in special secventa STIR – cea mai complexa si utila investigatie- identifica vechimea tasarii, daca este activa( in progresie ) , morfologie corpi vertebrali, aliniamentul vertebral, stabilitate/instabilitate vertebrala, daca tasarea este compresiva in canalul vertebral sau nu, aspectul structurilor moi musculo-ligamentare.

  1. Osteodensitometrie – masoara densitatea osoasa, cuantifica gradul osteoporozei.

Astazi neurochirurgia minim invaziva , percutana, fara interventie operatorie, fara incizii chirurgicale, va poate trata cu success aceasta patologie vertebrala printr-o procedura numita Balon Kiphoplastie.

Nu mai este necesara o interventie chirurgicala de stabilizare cu tije si suruburi si/sau purtarea corsetului!

INDICATIA PROCEDURII DE KIPHOPLASTIE :

  1. Tasare vertebrala pe os sanatos prin mecanism acut, peste 15% din diametru, fara elemente compresive in canalul vertebral, fara translatii in plan coronar sau axial.( la aparitia acestor elemente imagistice se poate asocial cu interventia deschisa de fixare).
  2. Tasare vertebrala pe os osteoporotic  cu acelasi caracteristici imagistice  ca cea precedenta cu mentiunea ca aceasta tasare sa fie demonstrat activa pe secventa STIR de pe ex RM vertebral.
  3. Tasari fie pe os sanatos sau osteoporotic care desi la examenele imagistice initiale nu au avut indicatie de procedura, tasari minime, la examinarile RM STIR vertebrale ulterioare s-a observant progresia tasarilor.
  4. Tumori vertebrale benigne/maligne; primitive/secundare ; care nu sant compresive in canalul vertebral; poate fi utilizata si in scop diagnostic bioptic.

TEHNICA CHIRURGICALA

Kiphoplastia – consta in introducerea percutanata a doua trocare sub ghidaj radioscopic la nivelul corpului vertebral tasat, prin cele 2 trocare se vor introduce 2 balonase speciale care se vor  umfla gradual la nivelul corpului vertebral, urmeaza injectarea controlata de ciment la nivelul cavitatilor asfel formate si se poate realiza deasemenea reducerea controlata a tasarii si angularii, toate sub control radiologic in sala de operatie.

ANESTEZIA
Desi in unele centre se prefera anestezia locala, in clinica noastra s-a adoptat tipul de anestezie generala pentru 30-60 minute  durata, in acesta procedura ce permite un confort fizic si psihic superior pacientului in cursul procedurii.

 SPITALIZAREA

Durata spitalizarii este in medie de 3 ore. Bolnavul se poate da jos din pat si mobiliza la aproximativ 30 de minute postinterventie. In aceasta perioada, pacientul va fi asistat  pentru nevoile personale (igiena, alimentare, etc) si medicale in totalitate de personalul clinicii, fara a avea nevoie de apartinatori.

CONTROL POSTOPERATOR

Primul control este la 4 saptamini radiologic, la 6 luni se efectueaza control CT sau/si ex RM vertebral;

BENEFICII: 

  1. Amelireaza durerile de spate, inbunatateste asfel calitatea vietii pacientilor.
  2. Impiedica aparitia deformarilor de coloana cu efect de inbunatatire a calitatii vietii si a prevenire a aparitiei comorbiditatilor digestive si respiratorii secundare.
  3. Produce schimbarea stilului de viata din imobilizare la pat la un stil de viata activ, cu posibilitatea de deplasare pe distante cat mai lungi pentru pacient cu efect deasemenea benefic pe calitatea vietii si morbiditati associate.
  4. Prin toate aceste beneficii duce la cresterea sperantei de viata demonstrata pe studii la bolnavii tratati cu acesta procedura.

____________________________________________________________________________________________________

Kiphoplastia
 – Tratamentul modern al tasarilor vertebrale –

Ce reprezinta o tasare vertebrala?

Reprezinta scaderea in inaltime a unei vertebre, care daca depaseste o anumita valuare determina afectarea stabilitatii coloanei vertebrale, cu dureri importante la nivel local vertebral, modificari ale curburii  coloanei,  iar daca afecteaza partea  din spate a corpului vertebral poate duce la compresiune asupra maduvei spinale urmata de paralizie partiala sau totala asupra membrelor, pierderea sensibilitatii la nivelul membrelor  si abolirea controlului sfincterian.

Care sunt semnele si simptomele sugestive pentru o tasare vertebrala?

  • Durerea lombara sau toracala intensa, la nivelul vertebrei afectate sau intinsa pe o suprafata mai mare, insotita sau nu de contracture musculara zonala si rigiditatea coloanei vertebrale;
  • Scaderea semnificativa in inaltime, datorita scaderii in inaltime a coloanei vertebrale;
  • Incurbarea spatelui (cifoza sau scolioza);
  • Simptome nespecifice: dureri la nivelul stomacului, bazinului, tulburari de respiratie;
  • Tulburari de mers pana la imposibilitatea mentinerii pozitiei in picioare datorita durerilor intense de spate agravate la pozitia in picioare.

Indicatiile kiphoplastiei:

  • Tasarile vertebrale acute posttraumatice- daca nu sant compresive pe maduva si daca depasesc 15% din inaltimea vertebrala;
  • Tasarile vertebrale progresive;
  • Tasarile vertebrale pe fond osteoporotic – cea mai frecventa indicatie;
  • Tumori vertebrale benigne sau maligne-daca nu invadeaza sau comprima maduva, se poate asocia in acesta procedura biopsie din vertebra in scop diagnostic si terapeutic.

In ce consta procedura:

Se introduce prin  piele (percutan) 2 ace mai groase (trocare) sub control radiologic la nivelul vertebrei tasate; prin cele 2 trocare se vor introduce 2 balonase special care se vor umfla gradual generand 2 cavitati in corpul vertebral si redresand inaltimea vertebrei; urmeaza injectarea controlata de un ciment special la nivelul celor 2 cavitati formate refacand astfel si rezistenta corpului vertebral afectat;  toate procedurile se efectueaza  sub urmarirea atenta pe ecranul radiologic.

Durata procedura: 30-60 minute;

Anestezie: de preferat anestezie generala deoarece confera un confort superior fizic si psihic pacientului.

Durata spitalizare

  • In medie 3 ore cu mobilizarea – pacientului din pat la aprox 30 de minute dupa interventie;
  • Pe parcursul spitalizarii pacientul va fi asistat pentru nevoile personale ( igiena, alimentare) si medicale in totalitate de personalul

Control postoperator

  • Primul control este la 4 saptamani, insotit de ex. Radiologic;
  • Al doilea control se efectueaza la 6 luni insotit de ex. CT sau RM vertebral;

Rezultate

  • Favorabile imediate postinterventie, pacientul resimte ameliorarea durerilor, a contracturii musculare de la spate, scaderea nevoii de medicamente luate zilnic, ameliorarea posturii ,a mersului , a respiratiei si, in general, imbunatatirea confortului de viata;
  • Pe termen lung, procedura duce la cresterea sperantei de viata .

Tarif

  • 8500 RON la pacientii asigurati;
  • 10000 RON la pacientii neasigurati;
  • Sumele prezentate reprezinta costuri totale si includ: costul procedurii, costul materialelor, costul spitalizarii, costul ingrijirilor medicale, costul medicatiei, costul  tuturor actelor medicale eliberate, precum si viitoarele controale postinterventie.

____________________________________________________________________________________________________

 Malformații vasculare spinale  

– Ghid terapeutic –

Introducere

Malformatiile vasculare spinale reprezinta un grup de vase aberante care afecteaza vascularizatia medulara. Ele pot fi formate din ateriole, vene sau capilare si sunt numite generic, malformatii arteriovenoase spinale.

Malformatiile arteriovenoase (MAV) de la nivelul maduvei spinarii se intalnesc de obicei la nivel toracic sau lombar superior. MAV se localizeaza la nivelul durei, pe fata posterioara a maduvei. Aceste malformatii se pot intalni si la nivel cervical sau toracic superior, fiind localizate mai ales pe fata anterioara a maduvei si deseori pot sangera. Mielopatia progresiva cauzata de malformatii vasculare se intalneste la persoanele varstnice, fiind predominanta la sexul masculin.

Se clasifica in 4 grupuri :

Tipul 1

Fistule durale arteriovenoase – care apar de-a lungul tecilor radacinilor nervoase. Simptomele se datoreaza congestiei venoase si hipertensiunii din zona respective care provoaca o alterare a perfuziei maduvei. Acestea sunt cele mai frecvente tipuri de malformatii si apar mai frecvent la pacienti peste varsta de 40 de ani, mai ales sexul feminin.

Tipul 2

Malformatii glomice intradurale – reprezentate de un grup compact de artere si vene situate in maduva, la un anumit nivel. Apar de regula la tineri.

Tipul 3

Anomalii vasculare juvenile – care sunt situate fie in maduva, fie in tesuturile din jur, sunt hranite de mai multe vase nutritive si apar mai frecvent la tineri sub 30 de ani.

Tipul 4

Malformatii intradurale extramedulare cu fistule – situate la suprafata maduvei.

Clinica

Pacientul prezinta durere cu caracter radicular si mielopatie progresiva.

Examenul neurologic – constata de cele mai multe ori tulburari de sensibilitate, tulburari motorii si sfincteriene. Tulburarile motorii pot fi semnul principal, producand o combinatie de neuron motor central si periferic, putand preta la confuzia cu spondiolita anchilozanta. Pacientii se mai pot prezenta cu :

Claudicatia – reprezinta durerea care apare in membrele inferioare dupa ce pacientul parcurge in mers o anumita distanta, pana in 300-400 de metri si dispare in repaus. Se pot intalni cazuri de exacerbare a simptomatologiei si deteriorare acuta in situatia unei hemoragii in maduva spinarii sau in spatiul subarahnoidian.
Mielopatia poate avea o evolutie lenta sau rapida, putandu-se intalni si pacienti in remisiune aparenta.

In sindromul Foix-Alajouanine mielopatia toracica progresiva se insoteste de parestezii care se dezvolta in saptamani sau luni si se intalnesc vase anormal de groase.

Diagnostic:

Examinarea clinica poate constata la nivelul coloanei vertebrale o leziune vasculara, un lipom sau modificari de culoare a tegumentelor. Uneori se pot intalni sufluri vasculare la acest nivel.
Diagnosticul imagistic se bazeaza pe IRM (imagistica prin rezonanta magnetica) cu substanta de contrast si mielografia CT. Pentru confirmarea diagnosticului este necesara angiografia spinala selectiva care ofera informatii cu privire la marimea malformatiei si vasele colaterale.

Tratament :

Tratamentul curativ al unei malformatii arteriovenoase spinale se poate face fie prin embolizare fie prin operatie deschisa, in functie de fiecare caz in parte.

Embolizarea sau tratamentul endovascular presupune patrunderea printr-un cateter introdus in artera femurala, pana in vasele spinale nutritive ale malformatiei care sunt apoi ocluzionate cu diferite materiale, oprind fluxul de sange prin leziune. Fiecare tip de malformatie descris mai sus beneficiaza de o anumita strategie de tratament, absolut individualizata.

Operatia deschisa –  presupune laminectomie pe zona afectata (ridicarea oaselor care acopera maduva) si ablarea leziunii din maduva, operatia se desfasoara sub sistem de magnificare- microscop operator, lupe.

Ingrijiri postoperatorii – functie de nivelul afectat presupune controale sistematizate clinice si imagistice, in unele cazuri este recomandata radioterapie postoperatorie (rezectii incomplete).

___________________________________________________________________________________________________

Nucleoplastie

Cum putem trata hernia de disc fara incizii?

In categoria mare a suferintelor degenerative ale coloanei vertebrale, hernia de disc ocupa un loc important prin numarul mare de cazuri si prin intensitatea suferintei produse.

In functie de stadiul de evolutie al herniei de disc, multi pacienti au ca indicatie terapeutica tratamentul neurochirurgical. Exista retinere, uneori chiar teama, de a apela la neurochirurg, insa odata cu aparitia conceptului de chirurgie spinala miniminvaziva (MISS – Minimally Invasive Spina Surgery), aceasta teama nu mai este justificata!

Nucleoplastia este o procedura terapeutica minim-invaziva, care se adreseaza pacientilor cu hernie de disc. Aceasta procedura este disponibila la Spitalul Sf. Constantin din Brasov, intrucat echipa medicala a acestei sectii si-a propus inca de la infiintare abordarea preferentiala a procedurilor moderne, minim-invazive, beneficiind in primul rand de experienta d-lui Dr. Mihail Dancescu, medic primar neurochirurg si a d-lui Dr. Dan Bentia, medic specialist neurochirurg, precum si de dotarile ultramoderne ale spitalului privat ce permit efectuarea acestor proceduri in conditii de siguranta si confort pentru pacient.

In ce consta procedura?

Principalul scop al nucleoplastiei este sa micsoreze tensiunea in discul intervertebral degenerat si sa scada astfel presiunea asupra elementelor nervoase din canalul rahidian. In felul acesta dispare durerea si scade posibilitatea de aparitie a unor semne neurologice mai grave: tulburari de sensibilitate, pareze, etc. Avantajul este ca acest scop este atins fara incizie!

In blocul operator, sub ecran radiologic (C-arm), cu anestezie locala, se patrunde cu un ac (mai gros – 17 sau 19 G) in discul intervertebral afectat. Cand varful acului a ajuns in mijlocul discului, se scoate mandrenul si prin ac se introduce un dispozitiv, numit DeKompresor, care are forma unui burghiu.

Acesta este de unica folosinta, electric si are rolul de a scoate cateva grame de nucleu pulpos degenerat – componenta discului intervertebral care herniaza. La sfarsitul procedurii se injecteaza cativa mililitri de amestec ozon-oxigen, foarte concentrat in ozon (30 – 40 micrograme/ml), cu rol antibiotic, antiinflamator, antioxidant si antialgic. Toata procedura dureaza aproximativ 20 de minute. Pacientul mai ramane 3-4 ore la pat, in salon, apoi se poate ridica si pleca din spital.

Neurochirurgii Spitalului Sf. Constantin recomanda 2-3 saptamani de activitate fizica redusa si tratament cu antiinflamatorii, eventual cateva sedinte de ozonoterapie.

In literatura de specialitate rata de reusita a acestei procedure este de aproximativ 80%. Nereusita nu inseamna agravarea suferintei ci necesitatea, candva, a efectuarii unei discectomii clasice. Experienta a sute de cazuri a echipei de la Spitalul Sf. Constantin arata ca rata reusitei creste mult daca se respecta unele criterii de indicatie a nucleoplastiei, practic, de selectie a pacientilor:  varsta pana la 45 ani; discul intervertebral fara fragmente libere migrate in canalul rahidian (RMN); fara semen de deficit neurologic (pareze); fara alte tare biologice (obezitatea este o contraindicatie relativa!).

Datorita ratei crescute de success, a riscurilor foarte mici, a traumei chirurgicale scazute si a recuperarii rapide, NUCLEOPLASTIA este o procedura moderna, tot mai solicitata, in tratamentul herniei de disc.

In cadrul sectiei de neurochirurgie a Spitalului Sf. Constantin din Brasov, puteti beneficia in aceasta perioada de reduceri promotionale la aceasta procedura revolutionara pentru tratamentul minim invaziv fara operatie, fara spitalizare, al herniei de disc lombare.

Cei peste 3500 de pacienti care au avut incredere in serviciile medicale oferite de Spitalul Sf. Constantin in primul an de activitate au beneficiat de o gama larga de interventii chirurgicale si tratamente specializate, multe dintre ele efectuate pentru prima data in sistemul privat de sanatate.

Pe langa interventiile minim-invazive in domeniul neurochirurgiei, la Spitalul Sf. Constantin se efectueaza frecvent operatii in domeniul ORL pentru adulti si copii, al chirurgiei laparoscopice, minim-invazive (asa-numita „chirurgie fara incizii”), al chirurgiei obezitatii, introdusa in premiera la Brasov in 2011, interventii chirurgicale oncologice de anvergura, tratamente oncologice, precum si proceduri chirurgicale complexe aferente urologiei, chirurgiei plastice si ortopediei.

Spitalul Sf. Constantin, inaugurat in luna martie 2011, cuprinde 7 sectii cu saloane pentru spitalizare continua si de zi totalizand 79 de paturi si ofera conditii de tratament a caror calitate este certificata la nivel international de catre prestigiosul organism TUV Thuringen. Blocul operator cu cele 3 sali de operatie multifunctionale este la randul sau validat in conformitate cu standardele internationale pentru camere curate si puritatea aerului.

Pentru mai multe detalii despre Spitalul Sf. Constantin Brasov, va invitam sa vizitati site-ul: www.spitalulsfconstantin.ro

___________________________________________________________________________________________________

Proceduri minim invazive spinale

– Conceptul de MISS- Chirurgie minim invaziva spinala (Minim invasive spinal  surgery) –

3 elemente majore care definesc acest concept:

  • Tehnologii necesare accesului minim invaziv:

A1 – Proceduri endoscopice spinale – utilizate in special in cavitatile preformate (ex. cavitatea toracala), se utilizeaza si in regiunea lombara (cavitatea de lucru din spatiul retroperitoneal trebuie creata). Necesita sistem optic specific.

 

A2 – Navigatie spinala – necesita aparat de navigatie, computer asistat, imagini de rezonanta magnetica si computer tomografic ce vor fi fuzionate inaintea inceperii procedurii. Multiple instrumente chirurgicale de lucru ce vor fi recunoscute de neuronavigatie; Aparatul asigura un grad mare de precizie in cadrul reperarii diferitelor structuri anatomice spinale pentru introducerea diferitelor implante spinale (ex. suruburi transpediculare, cage-uri).

 

A3 – instrumente de departare (dilatare) a inciziilor chirurgicale minime din aceste proceduri – (ex departatoare ce folosesc un inel <<ring>>)- asigura acces chirurgical din orice punct de 3600 al inelului. Se utilizeaza in aborduri anterioare lombare, anetrioare toracice, anterioare cevicale dar si in toate procedurile posterioare. Poate fi adaugat si un sistem optic pentru mai buna vizualizare in profunzime.

A4 – chirurgie spinal  asistata robotic              

A5 – combinatii ale acestor tehnici.                  

Noile tipuri de implante utilizate in chirurgia spinal minim invaziva (ex. tipuri de suruburi, carlige, bare metalice, cage-uri) :

B1 – Implante in proceduri anterioare;

B2 – Implante utilizate in proceduri posterioare;

Noi solutii pentru fuziune vertebrala:

  • Cage-uri;
  • Instrumente pentru recoltare de fragmente osoase;
  • Substitute de os;
  • Proceduri combinate.

Indicatii si tipuri de proceduri minim invazive spinale :

  • Abordul transperitoneal prin minilaparatomie – utilizat pentru patologia regiunii L4-L5 si L5-S1 , frecvent uilizat in proceduri de fuziune vertebrala;
  • Mini abord retroperitoneal – pentru patologia regiunii L1/L2- L5/S1, utilizat atat in patologie degenerativa cat si tumorala;
  • Mini abord al regiunii jonctiunii toraco-lombare – in fapt un mic dublu acces ( retroperitoneal pentru L1,L2, combinat cu mini toracotomie cu incizia pilierului stang diafragmatic pentru acces in regiunea T11-T12. Utilizat in patologie tumorala si degenerativa.
  • Minitoracotomie – acces endoscopic al regiunii anterioare spinale toracale ; utilizat in chirurgia scoliozei toracale dar si in patologie discala si tumorala vertebrala
  • Minidiscectomie lombara – asistata de endocop lombar sau sistem de tubulatura
  • Proceduri de fuziune lombara posterioara tip L.I.F. si  T.L.I.F– derivate din procedura de minidiscectomie dar care asociaza si fixare percutana de suruburi si tije metalice
  • Rahisinteza percutana cu suruburi transpediculare si tije metalice – in patologie degenerativa si tumorala lombara
  • Vertebroplastie – injectare percutana cu ajutorul a 2 trocare de ciment special in corpul vertebral , procedura rapida uneori utilizata cu anestezie locala in lume, care restabileste rezistenta unui corp vertebral fracturat-tasat , urmat de mobilizarea precoce postprocedura a pacientului. Se utilizeaza in fracturi pe os normal si fracturi pe os patologic- ex osteoporoza vertebrala, patologie tumorala.
  • Kiphoplastie – inrudita cu vertebroplastia, dar care utilizeaza injectarea cimentului in cavitati create in corpul vertebral prin  dilatarea a 2 balonase , sau asociaza introducerea unui stent in corpul vertebral. Prezinta avantajul de a putea nu numai reface rezistenta corpului vertebral fracturat-tasat dar si refacerea inaltimii corpului veretbral. Se utilizeaza in fracturi pe os normal si fracturi pe os patologic– ex osteoporoza vertebrala, patologie tumorala ;  cu tasari importante de corpuri vertebrale.